门诊头痛病人病历

门诊头痛病人病历一、病历资料1.现病史患者，女性，30岁，因"反复左侧头痛5年，再发4h"就诊。5年前患者每次劳累后出现左侧头痛，以颞部搏动性跳痛为主，疼痛程度较重，每次头痛发作前无闪电、偏瘫等先兆症状，常伴有恶心呕吐，活动后可使头痛的程度加重，每次发作时间持续5h左右，口服克感敏或止痛药后头痛也可缓解。近年来每月平均发作3～4次，患者发作间期无恶心、呕吐及其他明显不适。4h前患者左侧头痛再次发作，休息并自行口服克感敏后头痛症状无明显好转，遂至社区卫生服务中心就诊。2.既往史无高血压病史，无心脑血管病、头部外伤、眼耳鼻喉科疾病、齿科及精神疾病史，无颈椎病史；未服用引起头痛的药物。睡眠好，无烟酒不良嗜好。无头痛家族史。患者已婚已育，育有1子，体健。3.体格检查T36.8℃,P72次/min,R20次/min,BP120mmHg/80mmHg,Ht165cm,Wt60kg,BMI22kg/m2。神清，对答切题，无视觉、听觉障碍，鼻甲无充血、水肿、肥大、畸形，上颌窦、额窦、筛窦无压痛，心、肺和腹部检查无异常。神经系统检查：无感觉和运动异常，病理征及脑膜刺激征阴性，脑神经检查阴性。眼底镜检查视网膜未见异常，眼压正常。头部无压痛点。

4.实验窒和辅助检查血常规检查：RBC4.5×1012/L,Hb120g/L,Hct42%,MCB86fl,MCH28pg,MCHC32%,WBC6.2×109/L,N61%,PLT190×109/L,ESR11mm/h。

肝功能检查：TB7.9μmol/L,DB1.7μmol/L,TP69g/L,ALB46g/L,ALT21IU/L,AST23IU/L,γ-GT32IU/L。肾功能检查：BUN4.9mmol/L,Cr81μmol/L。

FBG5.6mmol/L。血脂：TC4.26mmol/L,TG1.24mmol/L,HDL1.32mmol/L,LDL3.01mmol/L。心电图检查：窦性心律，正常心电图。

二、诊治经过初步诊断：偏头痛。诊治经过：全科医生根据患者头痛发作、缓解等有关情况，初步诊断为偏头痛，给予患者布洛芬胶囊(芬必得)口服，每日2次，每次1粒，同时将患者转诊至上级医院进一步检查(头颅CT扫描、脑血管造影检查)排除了颅内占位性疾病和颅内血管畸形。社区全科医生诊断为偏头痛，给予生活行为干预指导及药物治疗(生活要规律，注意劳逸结合，避免过度劳累，保证充足的睡眠；避免可能诱发偏头痛的食物如巧克力、酒类、柑橘；注意调节情绪，保持心态平和；给予麦角胺口服治疗)，定期随访。三、病例分析1.病史特点(1)女性，30岁，反复左侧头痛5年，再发4h。(2)患者每次劳累后出现左侧头痛，以颞部搏动性跳痛为主，无前驱症状，常伴有恶心、呕吐，每次发作时间持续4h左右，口服克感敏或止痛药后头痛可缓解。(3)无高血压病史，无心脑血管病、头部外伤、眼耳鼻喉科疾病史、齿科及精神疾病史，无颈椎病史，未服用可能引起头痛的药物；睡眠好，无偏头痛病史及家族史，无精神病家族史，无烟酒不良嗜好。(4)体格检查：T36.8℃，P72次/min，R20次/min，BP120mmHg/80mmHg，Ht165cm，Wt60kg，BMI22kg/m2。神清，对答切题，无视觉、听觉障碍，鼻甲无充血、水肿、肥大、畸形，上颌窦、额窦、筛窦无压痛，心、肺和腹部检查无异常体征。神经系统检查无感觉和运动异常，无病理征及脑膜刺激征。眼底镜检查视网膜未见异常，视乳盘无水肿。(5)实验室和辅助学检查：血常规、肝肾功能、血脂、心电图检查均未见异常。2.诊断和诊断依据诊断：偏头痛。诊断依据：患者，女性，30岁，反复左侧头痛5年，再发4h。患者每次劳累后出现左侧头痛，以颞部搏动性跳痛为主，常伴有恶心呕吐，每次发作时间持续4h左右，口服克感敏或止痛药后头痛可缓解，诊断为偏头痛。3.鉴别诊断引起头痛的原因很多，一般临床上按有无基础疾病将头痛分为原发性头痛和继发性头痛，原发性头痛是指无器质性病因的功能性头痛，如偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等；继发性头痛则多由器质性疾病引起，如鼻旁窦炎、脑膜炎、脑肿瘤、蛛网膜下腔出血等。具体如表2-1、表2-2所示。四、处理方案及基本原则1.处理方案偏头痛的治疗包括非药物和药物性治疗：(1)非药物治疗：包括行为调整，避免触发因素(如特定食品及食物添加剂、强烈气味、炫光等)，饮食规律，充足的睡眠等。(2)药物治疗：非类固醇消炎药(NSAID)和麦角胺既可用于发作，也可用于预防。轻型发作：可用简单镇痛剂如扑热息痛500～1000mg、阿司匹林900～1000mg、布洛芬1000～1200mg；麦角胺口服一次1mg，如0.5h后无效，隔0.5～1h再服1～2片，每次发作一日总量不超过6片，皮下或肌内注射一次0.25～0.5mg，必要时隔1h重复一次；对妊娠期间轻至中度发作也可用扑热息痛治疗。中度头痛：扑热息痛(非类固醇消炎药)/布洛芬1000～1200mg和二氯醛比林(弱镇静剂)/水合氯醛10%溶液5～10ml联合应用。中至重度头痛：可用巴比土酸盐类如布他比妥，并佐以咖啡因、阿司匹林或扑热息痛。急性发作的严重头痛：可静脉或肌肉注药治疗如二氢麦角胺，肌注：1次1～2mg，1日1～2次；对严重或持续偏头痛发作可用静脉注射精神抑制药如氯丙嗪10mg静注，如无效，1h后再给1剂。2.转诊及槛区随访对于起病急，伴不同程度的意识障碍和脑局灶损害定位体征者，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等体征，应在给予相应处理基础上及时转诊。对伴随出现恶心、呕吐等颅内压升高及(或)有突发视物障碍的患者也要转诊至上级医院，除外颅内占位性病变。五、要点与讨论头痛是指头颅额、顶、颞及枕部的疼痛，是很常见的一个症状，不但社区全科医生经常面对此症，几乎所有内、外科专业医务人员都能接触到这样的患者，90%以上居民一生中至少经历过一次某种类型的头痛。由于头痛极为常见，因此对其作为一种症状的潜在重要性有时反倒估计不足，虽然头痛可能是轻微外伤和一般感染性疾病引起，但也可能是中枢神经系统疾病所致，有潜在生命威胁。头痛的病理生理：近年来的临床和实验研究提示，头痛发生前，颅内血管收缩引起皮质释放出伤害性物质(如钾、质子、花生四烯酸代谢产物)，进入组织间隙，使其细胞外水平增高，物质的释放使脑膜中的三叉神经纤维激活或致敏，直接或间接引发头痛。头痛的表现，往往根据病因的不同而有其特点。例如，全身感染发热性疾病往往伴有头痛，精神紧张、过度疲劳也可有头痛；但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号。1.发病情况急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病。2.头痛的部位偏头痛及丛集性头痛多在一侧，颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，高血压的头痛多在额部或整个头部。3.头痛的程度剧烈的头痛多见于脑膜炎、偏头痛、颅内压增高、青光眼、高血压危象等，脑肿瘤引起的头痛多为中度或轻度。4.头痛的性质高血压性、血管性及发热性疾病的头痛往往是搏动性头痛。神经性头痛多呈电击样痛或刺痛。5.头痛出现的时间与持续时间颅内占位性病变往往清晨加剧，鼻旁窦炎的头痛也常发生于清晨和上午，丛集性头痛常在夜间发生，女性偏头痛常与月经期有关。6.头痛的伴随症状(1)头痛伴剧烈呕吐者提示颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。(2)头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足。(3)头痛伴发热者常见于感染性疾病。(4)慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤。(5)头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。(6)头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤。(7)头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形或脑肿瘤。(8)头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。7.头痛的治疗原则(1)应用镇痛剂缓解或终止疼痛。(2)避免或消除诱发