高血压治疗(陈鲁原5.19)

解析中国高血压指南

再认识ARB和ARB/HCTZ的

临床应用价值

广东省人民医院心内科广东省心血管病研究所陈鲁原指南修订基于中国高血压人群特点我国人群高血压患病率仍呈增长态势，高血压患者至少2亿，我国高血压与心血管风险的关联性更强高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一人均每天盐摄入量12g以上INTERMAP研究反映膳食钠/钾量的24h尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3我国是脑卒中高发区，卒中/MI=5-8:1

我国高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率较低，分别低于50％、40％和10％我国高血压患病率呈增长态势

血压管理任重道远发病率(%)所占比例(%)2005中国高血压指南

中国高血压防治指南(2009年基层版)2010中国高血压指南盐摄入量:中国高于欧美北方高于南方

IanJBrownetal.InternationalJournalofEpidemiology2009;38:791–813中国北方男性中国北方女性中国南方男性中国南方女性英国男性英国女性美国男性美国女性巴西女性澳大利亚女性巴西男性澳大利亚男性加拿大1998年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol)0.250.512481632<100100-110120-130140-150160-170>=180RR&95%CI<100100-110120-130140-150160-170>=1800.250.512481632Systolicbloodpressureatbaseline(mmHg)中国人群收缩压与卒中关系更密切APCSC

CHDStrokestrokeIHDOthervasculardiseases568.30200400600

Ruralmen

Ruralwomen

Urbanmen

Urbanwomen

Agestandardizedmortality(1/100,000/year)58.3%15.1%26.6%53.1%29.3%17.6%54.2%15.6%30.2%51.3%28.9%19.8%549.8410.6397.8StrokeandCVDDeathsinChinesepopulationaged35yandover卒中是中国高血压人群最主要的死亡原因5.8%22.6%36.1%35.5%无其他危险因素1个危险因素2个危险因素≥3个危险因素患者比例%赵冬.CONSIDER研究.2010长城国际心脏病学会议5206例中国门诊高血压患者：94.2%的中国门诊高血压患者合并≥1种其他CV危险因素危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动、高炎状态

中国高血压患者合并其他危险因素的比例高我国高血压患者的临床特点近1/4高血压患者合并左室肥厚近30%门诊高血压患者合并蛋白尿超过36%高血压病人合并糖尿病高危/极高危人群比例达到76.4%合并亚临床靶器官损伤可使高血压患者的心血管风险升高至高危层戚文航,中华心血管病杂志

200735(3):457-460高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预2010年中国高血压防治指南要点指南更新要点一：高血压测量方法血压测量目前主要有三种方式，2010版指南较前更加重视动态血压或自测血压动态血压或自测血压可能比诊室血压有更强的心、脑血管病预测价值诊室血压不能代表整体血压状况但仍是目前临床诊断高血压和分级的标准方法与依据反应不同时段血压的总体水平，诊断白大衣、晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异

诊断白大衣、隐蔽性高血压、评价长时血压变异，提高治疗依从性2010中国高血压防治指南

动态血压监测或家庭自测血压

140/90

诊室血压真正的高血压白大衣高血压真正的正常血压隐蔽性高血压135/85

SHEAF研究:预报心血管事件的风险

家庭血压与诊室血压比较

患者人群

风险比

95%CI

诊室和家庭血压均正常1.0--诊室血压正常，家庭血压升高2.061.22-3.47诊室血压升高,家庭血压正常1.180.67-2.10诊室和家庭血压均升高1.961.27-3.02

BobrieGetal.JAMA2004;291:1342-1349.

对4939例治疗中高血压病人的3.2年随访

高血压患者心血管风险水平分层

血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV 并存临床情况、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史糖尿病定义为很高危影响高血压患者心血管预后的重要因素·左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m2

·颈动脉超声IMT>0.9mm,或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）·踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）·估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL)

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）-靶器官损害（TOD）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

新增新增新增细化15MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–20391.00.90.80.70.60.500102030405060708090心脑血管死亡率的生存曲线月ABCOverall:P<0.001A:尿蛋白<150mg/LB:尿蛋白

150–300mg/LC:尿蛋白>300mg/L发生率(%)卒中冠心病事件P<0.001010203040MAU是高血压伴糖尿病患者

卒中/冠心病和心脑血管死亡的预测因子16类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200白蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定义DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154新指南缩短了中危/低危患者的观察期限

强调早期开始药物治疗注明：动态血压的诊断标准为24小时平均值收缩压>130mmHg或舒张压>80mmHg，或家庭自测血压平均值收缩压>135mmHg或舒张压>85mmHg。2005年版指南中的中危、低危患者的观察期分别为3-6个月、3-12个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测初诊高血压评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患生活方式干预很高危中危低危立即开始药物治疗监测血压及其它危险因素1个月监测血压及其它危险因素3个月多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测非药物疗法内容和目标

减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤规律运动 每周3~5次中量运动控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm戒烟 坚决戒烟限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml心理平衡 调节情绪，缓解压力内容目标2005年2010年一般高血压患者<140/90<140/90高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150指南更新要点三

个体化降压目标2010中国高血压防治指南高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率指南更新要点：

具有一定弹性的降压目标值老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低稳定性冠心病血压的目标为＜130/80mmHg，但冠状动脉严重狭窄者适当放宽；一般糖尿病的血压目标为130/80mmHg左右，但病程长或心血管高危者血压目标可放宽为＜140/90mmHg脑血管病（非急性期）一般血压目标为＜140/90mmHg，理想目标为≤130/80mmHg，双侧颈动脉严重狭窄者适当放宽血压目标高血压治疗的血压低限值尚未确定小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压，预防心脑血管并发症

对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂指南更新要点四

高血压治疗原则2010中国高血压防治指南

应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物，有时又可将这些临床情况称为适应证中国高血压防治指南2010

高血压药物选择的建议常用降压药的适应症适应症钙拮抗剂ACEIARBDß受体阻滞剂左心室肥厚＋＋＋±±稳定型冠心病＋＋＋－＋心肌梗死后－＋＋＋＋心力衰竭－＋＋＋＋心房颤动预防－＋＋－－脑血管病＋＋＋＋±颈动脉IMT增厚＋±±－－蛋白尿/微量白蛋白尿－＋＋－－肾功能不全±＋＋＋－老年人＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±－血脂异常±＋＋－－常用降压药的适应症不同降压药物被推荐的优先适应症

——2009年JSH高血压指南CCBARB/ACEI利尿剂β受体阻滞剂高血压合并左心室肥厚

高血压合并心力衰竭

a

预防高血压患者的房颤

高血压合并心动过速

b

高血压合并心绞痛

c高血压合并心梗后

高血压合并蛋白尿

高血压合并肾功能不全

d

高血压合并脑血管疾病的慢性期

高血压合并糖尿病/代谢综合征

老年高血压患者

e

a应低剂量开始并谨慎增加剂量；b非二氢吡啶CCB；c在冠脉痉挛心绞痛时应慎用；d袢利尿剂；e二氢吡啶CCBOgiharatT,etal.HypertensRes,2009,32:3-107.

联合降压治疗的必要性

序贯治疗阶梯治疗起始联合治疗抗高血压药物治疗策略发展A：ACEI或ARB；B：β-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂单药治疗联合治疗血压<160/100mmHg；或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：CADBC+A

A+DC+DC+BF第一步FC+A

A+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降压药，如可乐定等第三步确诊高血压建议CCB、ACEI、ARB、利尿剂和

受体阻滞剂及其低剂量固定复方制剂，均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗指南更新要点

高血压治疗流程2010中国高血压防治指南43.9%的患者仍然接受单药降压治疗起始使用联合降压治疗或单片复方制剂的患者仅21%胡大一等中华心血管病杂志2010.3;230-8ChinaSTATUS人群药物治疗情况

(66.1%为二级以上高血压患者）不同联合用药方案临床地位有所不同

不同联合用药方案的降压效果、靶器官保护作用和耐受性可能存在明显差异，因此临床地位有所不同

不推荐的联合方案

附加降压效果较小

不良反应风险明显增加一线联合降压方案理想的降压效果靶器官保护作用不良反应减少

二线联合降压方案

降压幅度

靶器官保护作用

耐受性方面

存在某些不足新指南优先推荐的联合治疗方案：

A+D是优选的联合治疗方案之一中枢作用药+β阻滞剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂ACEI+ARBD-CCB+保钾利尿剂ARB+噻嗪类利尿剂ARB+β阻滞剂α阻滞剂+β阻滞剂D-CCB+ACEIACEI+β阻滞剂利尿剂+β阻滞剂D-CCB+ARB优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂FEVERHOTSPC的依从性比自由联合提高26%SPC比自由联合多降低收缩5.2mmHgSPC比自由联合更经济

2010中国台湾高血压指南

肯定了SPC的优势2010年中国台湾高血压指南

将SPC列为一线治疗推荐厄贝沙坦独具环戊基结构

与AT1受体亲和力更高厄贝沙坦独有的环戊基结构与AT1受体的袋状结构底部紧密嵌合结构稳定、亲和力高、解离度低各种ARB的AT1受体亲和力比较Fujino,etalHypertensionResearch2010;33:1044-1052SchinichiroMiura.etalTherapeuticResearch2009;30(4):493-499亲和力(nM)-10.600.500.400.300.200.100厄贝沙坦奥美沙坦氯沙坦替米沙坦颉沙坦0.530.270.210.160.14厄贝沙坦AT1阻断作用更强效、更持久BelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66:367-73厄贝沙坦缬沙坦氯沙坦AT受体阻断率(%)时间(小时)0%25%50%75%100%10203040500HypertensRes2008;31:1753–1763020406080100收缩压舒张压84%78%谷峰比值(%)*谷峰比值(即T/P比值)：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判定指标。谷峰比值大于50%的药物才能在24小时内持续作用，美国FDA要求降压药物的谷峰比值必须大于50%才能采用1天1次的给药方式。厄贝沙坦降压持久平稳，T/P*比值高Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-453ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.2002;7:135-142收缩压下降值(mmHg)P<0.01P<0.01厄贝沙坦vs氯沙坦1

厄贝沙坦降压疗效显著优于氯沙坦和缬沙坦5mmHg收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10％厄贝沙坦vs缬沙坦26mmHg研究设计1：567例轻中度高血压患者，随机分为安慰剂、厄贝沙坦150mg或300mg/日、氯沙坦100mg治疗组，治疗8周，评估降压疗效和安全性。研究设计2：随机、多中心、双盲、平行组研究。426例轻中度高血压患者随机接受厄贝沙坦150mg/日或缬沙坦80mg/日治疗，主要目的为评估经过8周治疗后24小时动态血压自基线下降值。0-2-4-6-8-10-12-14-16-180-2-4-6-8-10-12-14PlaceboPlaceboLosartanLosartanValsartanValsartanIrbesartanIrbesartanCandesartenCandesartenTelmisartanEprosatanEprosatanTelmisartanOlmesartanOlmesartanSystolicBPDiastolicBP厄贝沙坦降低晨峰血压与替米沙坦相当治疗后18-24h平均下降值FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336检索MEDLINE上1994-2005年发表的关于ARB类药物降压疗效分析研究，供入选72项研究（ARB单药：47项；安慰剂对照：10项；降压药物阳性对照：15项），系统评估ARB类药物降压疗效。厄贝沙坦降压疗效与氨氯地平相当NeutelJM,et.al.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.12005Sep;6(2):84-9厄贝沙坦(N=89)氨氯地平(N=92)收缩压舒张压与基线相比血压下降值(mmHg)-12.2-12P=0.806-9.4-9.6P=0.806一项随机双盲、多中心、平行对照研究中，181例高血压患者（坐位舒张压为95～110mmHg）分别接受厄贝沙坦150mg/天或氨氯地平5mg/天治疗，随访观察4周，评估两药降压疗效。血管紧张素II在器官损害中的中心作用GFR蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化AIIAT1

受体动脉粥样硬化*血管收缩血管肥厚内皮功能障碍左心室肥厚纤维化重构细胞凋亡脑卒中死亡*Preclinicaldata.LV=leftventricular;MI=myocardialinfarction;GFR=glomerularfiltrationrate.高血压心力衰竭心肌梗死肾衰竭t-PACathepsinGTonin血管紧张素原AI肾素AIICAGECathepsinGChymase抗增殖NO释放分化血管舒张肥厚/增殖血管收缩醛固酮释放抗利