2023年KDIGO指南膜性肾病部分(中文翻译版)

膜性肾病诊断：实践要点3.1.1.兼有临床及血清学表现的患者，确诊膜性肾病可能不需要肾活检。实践要点3.1.2.不管是否存在PLA2Rab和/或TSHD7Aab〔膜性肾病图解。膜性肾病图解3膜性肾病患者相关病情的评估·筛查恶性病变〔人口学及年龄相关的〕·胸片〔结节病〕·肾脏超声·用药史〔非甾体抗炎，金制剂，青霉胺〕·乙丙艾梅感染〔有指征时〕·抗核抗体·完整病史〔全身性疾病，甲状腺疾病等〕和体格检查〔皮肤、关节〕各国国情不同；肿瘤筛查的收获不是很高，尤其是相对年轻患者；很多医学中心会进展胸部平片或CT检查，查找铁缺乏及要求患者必需参与胸部和结肠癌症的全国筛查打算；50-60预后实践要点3.2.1.使用临床及试验室标准来评估膜性肾病患者肾功能进展性恶化的风〔膜性肾病表。膜性肾病表1评估肾功能进展性恶化的临床标准低风险·eGFR正常，蛋白尿＜3.5g/d和或血清白蛋白＞30g/L

中风险·eGFR4g/dACEI/ARB650%·PLA2Rab＜50RU/ml·轻度低分子量蛋白尿·筛选系数＜0.15·尿IgG＜250mg/d

高风险·eGFR＜60ml/min/1.73m2*·6个月以上的蛋白尿8g/d·PLA2Rab＞150RU/ml·大量的低分子量蛋白尿尿IgG＜250mg/d·筛选系数＞0.20

很高风险·威逼生命的肾病综合征·不能用其他解释的肾功能快速恶化·6-12显示大量的低分子量蛋白尿很多争论是使用血清肌酐值来指导治疗，通常以>1.5mg/dl来定义肾功能不全。年轻成年人以〔低于〕60ml/min/1.73m2eGFR值来定义。需要留意的是eGFR〔同样是1.5mg/dl60岁男性患者的eGFR是50ml/min/1.73m2eGFR37ml/min/1.73m2。因此使用eGFR来评估风险时需要考虑年龄因素。没有确认的甄别阈。应间隔3到6个月检测PLA2Rab，基线值较高的患者应缩短间隔时间。随访期间PLA2Rab水平的变化可能要参加风险评估中。PLA2Rab的消逝早于临床缓解，并应当意味着不需要另外的治疗。缺乏具体数据。eGFR和尿蛋白肌酐比值用于常规临床治疗。其他生物标志物可能不是全部医疗中心都能具备；这张表供给了有用的生物标志物的概览。治疗实践要点3.3.1.原发性膜性肾病患者治疗的考虑：全部原发性膜性肾病及蛋白尿患者均应承受优化的支持治疗。免疫抑制治疗应限制性地用于那些考虑有进展性肾损伤风险的患者〔膜性肾病图解。膜性肾病膜性肾病风险评估〔1〕低风险中风险高风险很高风险等待及观看等待及观看利妥昔单抗钙调神经酶抑制剂利妥昔单抗环磷酰胺CNI+利妥昔单抗环磷酰胺钙调神经酶抑制剂〔CNI〕CNI治疗6-12个月并快速减药与高复发率相关。然而，对于正常eGFR及中等进展风险的患者可以考虑使用，由于这些患者中很多会实现自发缓解。使用CNI会缩短蛋白尿病程。对于高进展风险的患者，建议CNI治疗6个月后加用利妥昔单抗，而CNI治疗后有据可查的PLA2Rab消逝的患者或可除外。询问。实践要点3.3.2.3.5g/d且eGFR>60ml/min/1.73m2的膜性肾病患者不需要免疫抑制治疗。实践要点3.3.3.除非存在至少一项疾病进展的危急因素或发生严峻的肾病综合征并发症〔如急性肾损伤、感染、血栓栓塞大事，肾病综合征及eGFR正常的膜性肾病患者不需要免疫抑制治疗。推举3.3.16个月，或他克莫司为根底、至少6〔膜性肾病表1和膜性肾病图解41B〕实践要点3.3.4.36PLA2Rab水平的纵向监测对于膜性肾病患者治疗反响的评估可能是有用的并能用于指导治疗的调整〔5〕0月 3个月时 6个月时PLA2Rab水平 PLA2Rab水平PLA2RabPLA2Rab消逝利妥昔单抗环磷酰胺：减量CNI：连续治疗无/低按各指南连续治疗利妥昔单抗利妥昔单抗：额外剂量CNI环磷酰胺PLA2Rab无变化环磷酰胺：连续治疗CNI：连续治疗中度增加，增加标准药物加量利妥昔单抗PLA2Rab增加加环磷酰胺CNI：加环磷酰胺或利妥昔单抗高滴度：持续或增加评估并按难治性治疗PLA2Rab50-90%的下降属于大幅下降。名患者是反响良好还是抵抗，我们建议向专业医疗中心询问。6个月。备孕打算者必需使用更低剂量〔10g。CNI可能不会诱导晚发的免疫学缓解；PLA2Rab持续阳性的患者，这些药物BB细胞消逝或很低也可能需要考虑额外剂量〔的利妥昔单抗。但是建议这些患者向专业医疗中心询问。特别状况实践要点3.4.1.治疗后首次复发膜性肾病患者的治疗流程〔6〕6治疗后首次复发的治疗起始治疗 缓解后复发*评估†立妥昔单抗立妥昔单抗重复立妥昔单抗钙调神经酶抑制剂钙调神经酶抑制剂立妥昔单抗±钙调神经酶抑制剂环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺‡立妥昔单抗±钙调神经酶抑制剂复发的定义不统一。一些作者将局部或完全缓解患者消灭每日蛋白尿增加大于3.5克定义为缓解后复发。我们建议血清白蛋白和尿蛋白肌PCR值降至2到3.5g/d〔这里PCR单位不对，是否是笔误？〕而血清白蛋白水平没有增加到正常，那PCR〔以血清白蛋白恢复正常为特征〕的复发。PLA2RabPLA2Rab阳性患者在缓解和复发时进展PLA2Rab的评估。PLA2Rab的演化应领先于临床。对于很快复发的患者，思考前次治疗方案失败的缘由很重要。10克。为限制恶性病变风险的累积剂量应不超过25克。实践要点3.4.2治疗抵抗的〕膜性肾病患者的治疗流程〔膜性肾病图解。膜性肾病图解7 抵抗病例的治疗起始治疗 治疗抵抗 评估 评估稳定立妥昔单抗稳定立妥昔单抗eGFR下降CNI+立妥昔 环磷酰胺环磷酰胺eGFR稳定CNI3eGFR稳定CNI立妥昔 eGFReGFR下降eGFR稳定环磷酰胺eGFR稳定环磷酰胺eGFR下降立妥昔 环磷酰胺

立妥昔和 询问环磷酰胺 抵抗中心环磷酰胺评估：治疗抵抗的患者应检查〔有无〕并发症及监测〔治疗〕有效性〔例如B细胞反响、抗立妥昔单抗抗体、IgG水平、环磷酰胺治疗时的白细胞削减、CNI浓度〕FSGS。PLA2Rab的消逝将进一PLA2Rab性肾病。二次治疗方法取决于eGFR3个月后评估蛋白尿和PLA2Rab的变化。环磷酰胺治疗应考虑最大耐受剂量：如需保存生育力量则累积剂量不应超过10g。为限制恶性病变风险累积剂量应不超过25g。对立妥昔单抗或环磷酰胺无反响的患者应向专业中心询问。这些中心可能会选择试验性治疗〔CD38抗体抗体和贝利木单抗〕或更大剂量的传统免疫抑制治疗。MNPLA2Rab相关*高复发风MNPLA2Rab相关*高复发风MN险〔50%〕化验PLA2R抗体抗体消逝低复发风险〔10%〕PLA2R抗体状况不明重取自体肾活检并PLA2R抗原染色〔30%〕复发风险取决于病因抗体的评估活体供体移植复发率可能更高，但其获益可能超过疾病复发可能的损害。复发风险取决于病因抗体的评估活体供体移植复发率可能更高，但其获益可能超过疾病复发可能的损害。1g/d→肾活检1g/d→肾活检为PLA2R相关的膜性肾病患者：依据移植前抗体状况每1-3个月化验PLA2R→PLA2R→PLA2RACEI/ARBACEI/ARBAUC＞50mg*hr/L蛋白尿＜1g/d1-3/监测蛋白尿＞1g/d1151g实践要点. 儿童膜性肾病治疗流程〔膜性肾病图解9。9儿童膜性肾病治疗没有指导儿童膜性肾病治疗的证据

行肾活检与成人相比，儿童的治疗特点：·儿童通常不承受仅支持治疗然后等待和观看的方法·儿童膜型肾病通常以原发性肾病综合征的激素剂量至8-12周CNI也使用标准剂量排解继发类型〔最常见的是系统性红斑狼疮或慢性乙型肝炎，肿瘤少见〕PLA2RTHSPD7A抗体滴度·阳性者，滴度可以确定缓解和推测复发·阴性者，尤其＜6岁儿童，要考虑免疫反响对血清白蛋白阳离子钝化的作用儿童膜性肾病应在专业中心治疗实践要点3.4.5. 肾病综合征的膜性肾病患者的预防性抗凝治疗应基于对血栓性大事和出血性并发症风险的评估〔膜性肾病图解。否不使用阿司匹林否血清白蛋白＜30g/L否不使用阿司匹林否血清白蛋白＜30g/L〔溴甲酚紫〕血清白蛋白＜32g/L血清白蛋白＜20g/L〔溴甲酚紫〕血清白蛋白＜25g/L〔溴甲酚绿〕〔溴甲酚绿〕是评估动脉血栓栓塞大事风险低风险＜20/1000py高风险＞20/1000py使用阿司匹林高风险静脉血栓大事高风险评估出血性风险是 低风险华法林或低分子量肝素+阿司匹林该流程为临床医生供给了指导。提议的切点基于专家意见。当考虑抗凝治疗时，平衡获益与风险很重要。以下为需要重点考虑的问题：1、血栓性大事的风险与血清白蛋白相关。生疏到不同的血清白蛋白化验具有巨大的偏倚是很重要的。测血清白蛋白，25g/L20g/L或使用免疫荧光法。似乎多数争论都使用了溴甲酚绿的方法。当使用溴甲25g/L20g/L为阈值或使用免疫荧