医学知识之额叶肿瘤

额叶肿瘤【病因】本病发病原因和身体其他部位的肿瘤一样，目前尚不完全清楚。大量研究表明，细胞染色体上存在着癌基因加上各种后天诱因可使其发生。诱发本病的可能因素有：遗传因素、物理和化学因素以及生物因素等。【症状】.颅内压增高的症状和体征，主要为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。.精神症状精神症状可见于颅内其它部位的肿瘤，但额叶肿瘤所致的精神症状更为突出且出现较早，发生率也较高，尤其当两侧额叶受损时更为明显。额叶肿瘤的精神症状主要表现为记忆力障碍和人格的改变，此类情况更常见于额叶前部及额叶底部肿瘤。病人早期症状常表现为注意力不集中，记忆力和理解力减退，尤其是近记忆力的减退明显，而远记忆力保存。随着病情的逐渐发展，思维和综合能力明显丧失，远近记忆力均渐消失，丧失自知力和判断力，出现对时间和地点的定向力障碍，病人逐渐变为痴呆。人格的改变亦甚多见，主要表现为智能障碍，表情淡漠，对周围事物漠不关心，不知整洁，生活懒散。有些病人表现抑制能力的丧失，易激动，脾气暴躁，情绪欣快，诙谐，行为幼稚，童样痴呆，轻浮、愚蠢，令人生厌的开玩笑，甚至强哭强笑，有时表现热情奔放甚或狂怒发作，如毛发竖立、血压上升、瞳孔散大并伴有攻击动作等。额叶肿瘤所致的精神症状常为缓慢发展，明显的精神症状较易检查出，但在疾病的早期，轻微的精神改变常不引起人们的注意而被忽略，多仅在详细追问病人亲属时始能发现，额叶肿瘤精神症状的发生率一般在60%左右。颅内各部位肿瘤在病程发展的某一阶段上，均可发生精神症状，精神症状除可见于大脑半球各叶病变外，幕下病变以及颅压增高病人也可以出现，因此对额叶肿瘤的诊断，单凭精神症状这一点还是不够的。.癫痫发作额叶肿瘤时，癫痫发作常是首发症状，其发生率约为33.3%，其中4/5属于无先兆的癫痫大发作，1/5为局限性癫痫。肿瘤侵及额叶前部大脑皮质6区和8区时，癫痫发作多有意识丧失，头与眼转向病灶的对侧，病灶对侧上下肢抽动，上肢明显，少数病人的发作仅至此为止，但多数继之发展为全身性大发作。额底部肿瘤，尤其靠近底部中线附近时，由于肿瘤向两侧发展，可出现全身性痉挛发作，多由于颅内压增高引起。肿瘤侵及中央前回时也可出现局限性癫痫发作，依中央前回受累部位不同，而出现病变对侧肢体相应部位的抽动，如果先从拇指或食指开始出现抽动，则证明病变位于中央前回的下部;如自口角开始者，则病变位于中央前回的最下方，相当于外侧裂的附近，从足部或拇趾开始者极为罕见，如果出现则应考虑病变位于旁矢状窦内侧部。仔细观察局限性癫痫的进展过程，对肿瘤的定位诊断有很大帮助。另外应注意，如果从局限性癫痫最后导致全身性发作者，多为器质性病变，如果病人在癫痫发作之前就已有瘫痪，癫痫发作后可以暂时性的使瘫痪加重;以前没有瘫痪而在癫痫发作之后出现瘫痪且为一过性暂时瘫痪者称为todd麻痹，这种情况临床上并不少见。此外，个别病人还可表现为某些肌群的反复动作，如连续眨眼、躯体扭转等特殊发作。3.锥体束损害症状额叶肿瘤时病灶对侧腹壁和提睾反射的减弱消失以及同时出现强直性跖屈反射，常为早期症状，随着肿瘤的继续增大及对运动区的侵犯程度，病灶对侧可出现肌张力增高，腱反射亢进，同时往往伴有踝阵挛、膑阵挛和腕阵挛等，最后可出现病灶对侧的不同程度的瘫痪，babinski征是皮质脊髓束病变的一种有代表性的重要体征，额叶皮质运动区任何部位的肿瘤都可以出现。解剖上由于面部的皮质运动投影区斜向前突出，极易受损，故额叶肿瘤时常有病灶对侧的中枢性面瘫，发生率达44.8%，这一体征尤其在谈笑时更为明显，因此，被认为是额叶肿瘤的重要体征之一。另外由于额叶肿瘤容易通过大脑镰压迫或侵犯对侧半球，因此可以出现双侧锥体束征或病灶同侧锥体束征。.运动性失语右侧半球优势病人如肿瘤侵及左侧额下回后部broca区时，可致远动性失语。其临床特点是，病人的唇和舌能自由运动，能理解他人的语言，但不能用言语与人对话，构音器官的活动并无障碍，有的虽能发音但不能构成语言。损害较轻的病人常为不完全性的运动性失语，病人尚能发出个别的语音，但不能从语音构成词名，也不能把它们排成必要的次序，说话缓慢，常说错字或出现语言停顿、口吃现象，因而这些能发出的个别语音也是杂乱无章，不能令人理解。严重时完全失去说话能力。肿瘤累及优势半球额中回后部时，可致书写不能，病人能说话，能听懂，能看懂，但丧失书写能力。临床上常遇到完全性运动性失语病人，不但丧失说话能力，同时还伴有书定不能。.额叶性共济失语额叶肿瘤所致的共济失调，系由于额-桥脑-小脑束受损而引起的。解剖上额叶纤维到达桥脑后，经桥脑横行纤维到对侧小脑中脚，达小脑齿状核，由此发出纤维，多数止于红核，少数由红核到丘脑腹外侧核再抵达运动区，此即所谓皮质小脑-皮质回路，因此额叶肿瘤时可以出现类似小脑源性的共济失调。额叶肿瘤的早期，特别是额极肿瘤，如果不伴有颅压增高，并不产生运动障碍，也不会出现瘫痪。但可出现复杂的精巧的高级运动障碍，如绣花、穿针和连续从事一种动作时，出现笨拙而不协调，言语与动作矛盾，如嘱病人去拿一件物品时，病人嘴里可以清楚地说出，但行动却相反，或笨拙或错误等语言和行动脱节现象。病灶对侧手部出现震颤，下肢有轻微的共济失调，一般观察不易发现，当嘱病人作快步行走或作快速转弯动作时可以出现。有人认为额叶受损病人约半数可发生共济失调，当两侧额叶明显受损时，病人步态摇晃蹒跚，一侧明显受损时，病变对侧下肢表现显著的笨拙，走路时常过度地向外踏下，但这类病人辨距不良和连续运动功能不良常不显著，且多无眼球震颤。.强握反射的摸索运动额叶肿瘤损害额后部尤其是额上回靠近中央前回时，由于对随意运动失去控制能力，当物体触及病灶对侧手指及手的掌面时，引起手指及手掌的屈曲并抓住物体紧握不放的现象，称为强握反射;病人手掌被物体接触时，手和上肢皆移向该物体，如连续接触其手掌，即可使其上肢向各方探索，直至其触及此物而握住此物，称为摸索运动。强握反射和摸索运动同时发生在一侧，常是诊断额叶肿瘤的重要依据。.其它症状额叶肿瘤位于或靠近额底部时，可影响或压迫嗅神经，导致嗅觉丧失，肿瘤向后压迫一侧视神经可出现病侧视神经原发性萎缩，对侧神经则因颅压增高而出现视神经乳头水肿（foster-kennedy综合征）。额叶内侧肿瘤病人有时出现尿失禁或排尿紧迫感，以致出现不择地点的慌张排尿，甚至大便失禁。双额叶肿瘤或肿瘤侵及中央前回，有时可出现吸吮反射或咂嘴反射。额叶深部肿瘤偶可出现锥体外系症状，可见有对侧肢体轻微震颤。另外额叶肿瘤偶可出现木僵状态，病人可较长时间维持于固定状态而不疲劳;少数病人可出现贫食、性功能亢进等。.额叶各部位肿瘤的临床特点(1)额叶前部肿瘤头痛或精神症状常为首发症状，颅内压高症状及精神症状明显，而肢体运动障碍很少见，癫痫常为无先兆的全身大发作。当肿瘤侵犯两侧额叶时，则精神智力障碍尤为明显。病人可仅有颅压增高，而无定位体证。(2)额叶中部肿瘤临床表现介于额前部及后部之间。颅内压增高较明显，精神症状常见。癫痫发作具有全身性和局限性发作两种形式。运动障碍及锥体束征较前额部为多，而较额后肿瘤少见。(3)额叶后部肿瘤首发症状常为局限性癫痫或肢体力弱。肢体运动障碍及锥体束征明显。颅内压增高症状较额前、中部肿瘤为轻，精神症状较少见，左额后肿瘤还常伴有运动性失语症。(4)额叶底部肿瘤胶质瘤少见，多为脑膜病。病人除颅压增高症状常见外，多伴有定位体征，如嗅觉障碍、视力障碍、视野缺损，病侧视神经萎缩，对侧视乳头水肿，称为福斯特-肯尼迪(foster-kennedy)综合征。【饮食保健】1.额叶肿瘤食疗方：(1)参茸炖龟资料：龟肉500克，人参10克，鹿茸3克，苡米50克，调料过量。制法：将龟宰杀，去头、爪及内脏，洗净，切块，诸药布包同放入锅中，加生姜、清水等，开水后去浮沫，加料酒大油等，文火煮至肉熟，调入食盐，味精过量。功用：益气温阳，养阴填精。合用于肿瘤病人阳气健壮及化、放疗后红、白细胞降落等。表示为体弱气虚、畏寒肢冷、四肢有力、精神不振等病症。(2)枸杞甲鱼汤【护理】【治疗】一级预防指促进健康及减少危险因素。这种第一道防线的作用是促进一般人群的健康生活方式，减少接触环境中的有害因素，以此来完全避免癌症的发生。据目前所知，除了要防止空气、饮水、食物和工作场所的致癌剂和可疑致癌剂外，改变生活方式中的吸烟、饮酒以及其他不良习惯等都是一级预防的内容。【检查】1.颅骨平片颅骨平征检查，对某些额叶肿瘤可以作定位或定性诊断，如少突胶质细胞瘤有时可出现钙化斑，其特点多呈索带状、斑点状或团状，相互交错的钙斑；星形细胞瘤，钙化多发生于肿瘤的囊壁或瘤体，钙化影多呈弧形、索条状、片状或斑点状；室管膜瘤好发于侧脑室，常见有斑点状钙化影。脑膜瘤钙化多呈现较大团块，密度较高，轮廓清楚，以砂粒型脑膜瘤钙化最为常见。额叶脑胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤等靠近颅骨时，可以颅骨吸收、变薄、破坏和缺损，另外脑膜瘤亦常见有颅骨增生者。额叶肿瘤导致颅压增高时，可见有脑回压迹增多，颅缝裂开，蝶鞍部骨质的改变形和移位。其主要特点如下：（1）额叶底部肿瘤1）前后位像：可见侧脑室向健侧移位，移位多不显著；病侧脑室分野不清，前角底被压上升。2）侧位像：可见前角向后上方或上方移位；变窄、底部变平出现弧形压迹或团块；侧脑室前端变平或呈弧形压迹。第三脑室充盈良好，可见其下部变扁并向后下方移位。中脑导水管和第四脑室无异常。（2）额极肿瘤1）前后位像：前后位像上病侧脑室分野不清，乃因肿瘤导致前角封闭或狭窄所致；侧脑室向健侧移位；透明隔与第三脑室呈直线状移向对侧；肿瘤侵及两侧则移位轻或无异位。2）侧位像：侧位像上，可见前角封闭，侧脑室前端有弧形压迫或充盈缺损，并向后下方移位，压迹于上方重下部轻，前角变短、变窄并向后移位。第三脑室前下部常变扁平并向后下移位。中脑导水管及第四脑室无异常。（3）额叶矢状窦旁肿瘤1）前后位像：前后位像上见同侧侧脑室顶受压明显下移且变平，外上角变钝亦下移；透明隔和第三脑室亦多呈上多下少的斜形移向对侧。同侧胼胝体沟和扣带回沟亦变扁、下移并随之向对侧移位。2）侧位像：侧位像上可见前角及体前部向下移位，顶部被压变平，出现弧形压迹或有块状影突入；变窄或封闭。第三脑室下前部变扁并向下后方移位。中脑导水管及第四脑室无变化。（4）额叶下部肿瘤1）前后位像：前后位像上见同侧侧脑室变小，常明显向对侧移位。透明隔和第三脑室多呈弧形移向对侧。2）侧位像：侧位像上侧脑室前角及体前部一致向下移位；前角底部与下角尖端之顶可被压变平。如向后生长，则下角变窄，并向后下移位。第三脑室前下部可变扁并向后下方移位。中脑导水管及第四脑室无变化。3.颈内动脉造影额叶肿瘤时主要导致颈内动脉突上段、大脑前动脉前2/3及中动脉起始段。与额顶升动脉发生不同方向和不同程度的血管移位和变形。其主要表现特点如下：（1）额叶底部肿瘤1）前后位像：前后位像上大脑前动脉水平段和上行段近侧向外上明显移位，呈凹弧形抬高，此弧形轮廓可示肿瘤的上界。因前动脉垂直段下部已向外上移位，故见其相对上移和缩短。肿瘤偏于一侧者，向对侧位较明显；位于中线或累及两侧者，可无中线移位或移位较轻微。2）侧位像：颈内动脉床突上段向下向后移位，使虹吸弯受压变扁。颈内动脉分支向后移位。肿瘤靠近中线，则前动脉垂直段及膝段牵直，向后上移位。脑外肿瘤多呈弧形，可描绘出肿瘤轮廓。肿瘤偏外，则前动脉无上述变化，可使中动脉侧裂段向下移位，额顶升动脉牵直且向后下方移位。肿瘤居中线或累及两侧，可影响两侧颈内动脉及大脑前动脉。3）静脉期：可见视丘纹状静脉和隔静脉牵直并向上后方移位。大脑内静脉前段向后上移位且弯曲度增大，静脉角亦向上移位。这些改变的出现与肿瘤大小有关。（2）额极肿瘤1）前后位像：大脑前、中两动脉水平段牵直、变长、轻度下移。前动脉垂直段呈弧形向对侧移位，与中动脉间距加大，侧裂段稍回外移，以上血管改变形成一上边开口的圆环状。额极动脉常被牵直。2）侧位像：大脑前动脉垂直段及膝段向后移位，且弧度变钝；肿瘤愈大，愈靠后，则此种变化愈明显。额顶升动脉变直、且向后下方移位；肿瘤愈接近中线，则中动脉侧裂段前部向下移位变化愈小、愈轻。视丘纹状体静脉与透明隔静脉可下移，静脉角变锐后移。大脑内静脉变短后移，曲度增大，呈驼峰状。（3）额叶矢状窦旁及镰旁肿瘤1）前后位像：大脑前动脉向对侧移位，以上段较明显。胼周动脉下移。矢状窦旁肿瘤多见大脑镰征阳性。大脑镰旁肿瘤大脑镰征为阴性。胼周动脉上行分支移向对侧且牵直或呈弧形向同侧外下方移位。起于大脑镰游离缘的肿瘤可使同侧胼周动脉和大脑前动脉上行段向同侧外下移位，或两侧胼周动脉和大脑前动脉上行段彼此分离和下移。2）侧位像：胼周动脉和胼缘动脉前段下移，走向变直，而胼胝体膝段曲度变锐。肿瘤偏前者，前动脉上行段膝部受压下移。胼缘动脉及其分支受压向下或向后移位，各分支呈弧形或牵直。肿瘤偏后者，胼周动脉近段和中段下移，胼缘动脉和胼周动脉分支各向前、后方移位，常呈弧形包绕肿瘤。颈内动脉床突上段和曲管上臂以及大脑中动脉水平段、侧裂段和额顶升动脉可向后下或下方轻度移位。静脉角变小和大脑内静脉向后下或下方移位。（4）额叶中部和后部肿瘤1）前后位像：大脑前动脉大多数呈轻度圆弧形或方形向对侧移位。额极征可为阳性。颈内动脉床突上段和大脑前动脉水平段下移。中动脉水平段呈伸展状也向下移。侧裂段可向下外侧移位。肿瘤向内侵犯基底节时，豆纹动脉变直并向内侧移位。2）侧位像：颈内动脉床突上段向下移位，虹吸弯变扁。大脑中动脉水平段下移。侧裂段明显向后下或下移位。肿瘤位于额中部者，额顶升动脉前组分支，即眶额支和中央前回支明显向下或下后移位；后组分支，即中央回支和顶前支可拉直。肿瘤位于额叶后部者，前组和后组分支分别向前下和后下移位。侧裂动脉三角变扁且下移。肿瘤侵及基底节时，豆纹动脉各枝僵直。大脑内静脉向对侧移位，其前段及静脉角可向后上移位。基底静脉向下向内移位。.超声波额叶肿瘤超声检查时，中线波可见有中等度向健侧移位。额极、额底肿瘤及双额肿瘤时，中线波无移位，但可出现不同程度的肿瘤病理波。肿瘤压迫空间孔引起梗阻性脑积水，可显示脑室波幅增大，侧脑室波与中线波间距离变大，可以此推测脑积水的程度。.脑电图额叶肿瘤脑电图检查表现有下列特点：（1）局限性5波的出现率较高约83%；（2）40%的呈现一侧性或双侧性阵发性单一节律性5波，特别是额叶内侧面或基底面肿瘤较多；（3）单侧额叶肿瘤约有1/3对侧额部也有传播性5波，但一般波幅较低，往往成为混合性5波；背景的a波，在1/3的病例中表现正常，一般情况下，肿瘤位置愈靠前，a的异常就愈轻；（4）双侧额叶肿瘤，在双侧额部出现相互独立的多形性5波为特点，肿瘤较大的一侧更明显。。波、懒波出现范围较广。.脑CT检查CT主要通过肿瘤与周围组织的密度对比和正常结构（如脑室）的移位和变形诊断颅内肿瘤。额叶肿瘤常见为胶质瘤和脑膜瘤，一般显示密度较高；侧脑室前角常见受压变形。【鉴别】额叶肿瘤一般病情发展比较缓慢，早期临床症状轻微，随着肿瘤的不断增大，其临床状逐渐增多加重，在详细询问病史、仔细全面检查的基础上，应注意同其能引起与额叶肿瘤类似症状的其它颅内疾病相鉴别。（一）硬膜下血肿额叶硬膜下血肿是临床上常见的疾病，可见于任何年龄，多有明显的外伤史，在伤后不久或数月出现颅内压增高症状，局限性体征不明显，但精神症状较明显，少数病人可有癫痫发作。特别是慢性或亚急性硬膜下血肿，根据临床表现较难与肿瘤鉴别，常需借助于造影检查和CT检查方能明确诊断。额叶硬膜下血肿作颈动脉造影时，在前后位像上，大脑前动脉向对侧弧形移位，大脑中动脉下压并向内侧有不同程度的移位，并可见血管与颅骨内板间常有一半月状无血管区。CT对血肿的定位十分有用。（二）额叶脓肿额叶脓肿与肿瘤的临床症状和体征基本相同，但脑脓肿多继发于身体其它部位的感染病灶，起病急，多有发热史，周围血像和脑脊液多形核白细胞增高。颈动脉造影的微血管-静脉期约有50%的脑脓肿可显示其壁呈现一均匀的不透光区，可视为脑脓肿的特征性改变。脑脓肿CT检查显示边缘清楚的低密度区。而肿瘤一般为高密度区，容易鉴别。但确有少数脑脓肿术前难以与肿瘤相鉴别，到手术探查时才能确诊。（三）颅咽管瘤颅咽管瘤多见于学龄儿童和20岁以前的青年，很少见于成年人。而额叶肿瘤多见于成年人。颅咽管瘤首发症状多见于内分泌功能障碍，儿童常见于生长发育迟缓，成年人多见于性功能减退。而额叶肿瘤无上述症状，其早期症状多为精神障碍，而颅咽管瘤病人精神症状少见且表现较轻。额叶肿瘤多引起视乳头水肿，早期无视力障碍，晚期视神经继发性萎缩时，则出现视力障碍。而颅咽管瘤多见视神经原发性萎缩，而较早期则伴有视力障碍。颅咽管瘤在鞍上或鞍内常有蛋壳样钙化并伴有蝶鞍形状及骨质的改变，而额叶肿瘤很少有钙化，而少数有钙化的肿瘤，其钙化斑的部位及表现形状没有颅咽管那样典型。（四）垂体肿瘤垂体腺瘤多见于成年人，其主要症状是垂体功能障碍，双颞侧偏盲，头痛、视神经呈原发性萎缩。有的病人表现肢端肥大症，蝶鞍多呈球形扩大，诊断不难。但当肿瘤巨大向鞍部发展时，病人可出现精神症状、癫痫发作。当肿瘤影响内囊、大脑脚或压迫大脑前动脉、大脑右动脉影响其血液循环时，可出现偏瘫。应注意与额叶肿瘤相鉴别。另外额底部肿瘤常有视力、视野变化，亦应注意与垂体肿瘤鉴别。（五）嗅沟脑膜瘤嗅觉障碍和精神异常是嗅沟脑膜瘤的主要临床特征，另外头痛、视力减退、癫痫发作也是常见的症状。额叶肿瘤除少数额叶底部肿瘤外，很少出现嗅觉障碍和视力障碍。嗅沟脑膜瘤的颅骨平片常发现颅前窝骨质异常或肿瘤钙化，双侧颈动脉造影，血管移位双大脑前动脉为主。侧位像上大脑前动脉呈弧形向上方移位，血管与颅前窝底线距离加宽，额极动脉呈弓背向上为弧形。大脑中动脉移位不明显，甚至接近正常。颈内动脉鞍上段稍向后倾，有时可向后下移位，致使虹吸段变偏。在侧拉像上常见到眶顶动脉受压向下移位。根据上述特点不难与额叶肿瘤相鉴别。（六）鞍结节脑膜瘤其首发症状多为视力障碍，次为头痛。晚期可出现内分泌障碍，亦可出现嗜睡、幻嗅、嗅觉丧失等症状。凡成年人出现单眼或双眼颞侧偏盲，视神经呈原发性萎缩，蝶鞍无明显改变，皆应怀疑鞍结节脑膜瘤，应注意与额叶底部肿瘤鉴别。（七）侧脑室肿瘤侧脑室肿瘤比较少见。其临床症状因肿瘤位置和大小而异。其