四川省综合医院评审标准

《四川省综合医院评审标准（试行）》自查评分表,,,

评审指标,评审要点,分值,判定方法

一、医院管理(200分),,,

(一)组织管理。(60分),,,

1、依法执业。(20分),,,

(1)严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。(10分),1、《医疗机构执业许可证》有效。,2,《医疗机构执业许可证》无效的，一票否决。

,2、无非卫生技术人员从事诊疗活动。,2,使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，一票否决。

,3、所有在本机构执业的医师、护士均已注册。,2,有一名执业的医师或护士未注册的，一票否决。

,4、执业医师、护士无超范围执业。,1,发现一起执业医师或护士超范围执业的，一票否决。

,5、医院按照核准的诊疗科目执业，按规定注册到二级专业。,1,超出诊疗科目执业的，一票否决。

,6、2004年下半年以后无对外出租、承包科室。,1,对外出租、承包科室的，一票否决。

,7、无虚假、违法医疗广告。,1,发布虚假、违法医疗广告的，一票否决。

(2)建立健全各项规章制度和岗位职责。(5分),1、医院制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。,3,医院规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。卫生部十三个医疗核心制度缺失一项的不得分。

,2、工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。,2,"1、随机抽问10名工作人员,有3名以上（含3名）不能基本准确(准确率<60%)回答其工作职责的，不得分；医护人员不了解十三项医疗核心制度主要内容的不得分。2、随机抽查制度执行情况。执行有缺陷，扣1分。"

(3)医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。(5分),1、医院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。,2,未开展培训的不得分；抽查医院和个人记录，培训覆盖人员低于90%的扣1分。新颁布的法律、法规未培训的，少一项扣0.5分。

,2、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。,2,抽查10名医务人员（医师5名，护士5名），发现执行中有缺陷的，酌情扣分。发现有3名以上人员不能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，不得分。

,3、医院开展法律、法规执行情况检查。,1,未开展检查的不得分；检查中发现了问题无整改措施或有措施未整改的分别扣0.5分；执行有缺陷的扣0.5分。

2、科学规划。(10分),,,

(1)医院发展建设符合区域卫生规划。(3分),医院的改、扩建经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。,3,未经论证，或不符合区域卫生规划，或未经过权限卫生行政部门批准的不得分。

(2)医院制定有3-5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。(7分),1、根据医院的等级、功能和任务，制定医院3-5年发展规划、年度工作计划。,5,无发展规划或发展规划不符合区域卫生规划，不得分；无年度工作计划，扣1分。

,2、年度工作总结能准确反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况。,2,衔接不紧密，与年度计划针对性不强的不得分。

3、组织架构。(15分),,,

(1)医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。(5分),1、科室设置符合《医疗机构基本标准（试行）》要求。组织机构图能反映医院领导、职能部门及临床科室的管理层次。,2,未达到规定要求的不得分。不健全或不能满足医院各项工作需要的扣1.5分。

,2、各职能部门职责清楚，建立有协调机制。,3,"各职能部门职责不清或医院无统一的协调部门和机制的不得分；抽查3个以上职能部门相关工作人员,2人以上不能正确回答其职能的,不得分；执行有缺陷、协调无记录的酌情扣分。"

(2)实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制。(5分),1、医院实行院长负责制，职责明确。,2,未实行院长负责制不得分；院长及副院长分工及职责不明确不得分；抽查院级领导，1人以上不能正确回答职责的，不得分。

,2、院、科两级管理职责明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整。,3,职责不明确或无考核记录不得分；抽查1名院长、3名科主任，2人以上不能正确回答不得分；职责不明、制度不全、考核记录不完整，酌情扣分。

"(3)推行院务公开和科务公开,体现民主管理。(5分)",1、执行全国总工会、卫生部《关于加强医疗卫生单位职工民主管理工作的若干意见》，建立职工代表大会制度。,1,未达到规定要求的不得分。

,2、按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求实行院务公开制度，对要求公开的内容进行公开。,2,未建立院务公开制度不得分；公开内容未达到卫生行政部门要求的至少扣1.5分。

,3、医院根据院务公开要求，建立科务公开的制度，并有效实施。,1,未建立科务公开制度不得分；抽查3个科室，公开内容未达到医院规定要求的不得分。

,4、职工对管理组织机构和院领导满意度调查≥80%。,1,在职工中作测评，未达到规定要求的不得分。

4、人力资源。(15分),,,

(1)医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，能满足临床需要。（6分）,1、人力资源配置符合《医疗机构基本标准（试行）》要求和临床需要，临床医师要保证三级医师查房和两级人员值班的需要。,3,有一项未达到规定要求的不得分。

,2、病房床位数与病房护士数比（1：0.4）、ICU病房床护数比（1：2.5-3）、CCU病房床护数比（1：1.5）专科化培训护士比例达到本年度规定要求。,3,有一项未达到规定要求的不得分。

(2)卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。（3分）,卫技人员数与床位数比：三级医院为1.03：1；二级医院为0.88：1；药、检、放等专业技术人员应具有相应的学历和职称。,3,未达到规定要求的扣1.5分。

(3)在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求;省级及以上专家、享受政府特殊津贴专家数量符合规定要求.(3分),1、三级医院各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；二级医院各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。,1.5,申报甲等医院未达到规定要求的，不得分；申报乙等医院的，扣1分。

,2、省级及以上专家、享受政府特殊津贴专家数量：三级甲等医院至少3名，三级乙等医院至少1名。二级医院不考核。,1.5,未达到规定要求的不得分。二级医院不扣分。

(4)加强人才管理，强化中青年骨干培养，确保专家进得来、留得住、用得活。(3分),1、医院制订有人才建设规划，重点加强中青年骨干培养，并有效实施。,1,未制订人才建设规划的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。

,2、医院制订有专家管理政策，确保专家进得来、留得住、用得活。重点检查在评审年度内医院专家流失情况。,2,未制订专家管理政策的不得分；因专家流失造成影响医院发展的不得分；管理政策不适宜或执行有缺陷的酌情扣分。

(二)信息管理。(15分),,,

1、院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要；建有其它医院辅助信息系统的必须符合卫生部有关规范和标准。(10分),1、医院建立有医院管理信息系统（主要为医院门诊、住院收费管理，药品管理信息系统）。,2,未建立不得分。建立了门诊收费系统、住院收费系统、药品管理系统各得0.6分，能信息共享得1.2分。

,2、能及时、动态提供关于医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息，能根据医院管理和临床工作需要提供相应信息。,2,门诊收费工作站、门诊药房工作站、住院收费工作站、院长、职能部门综合查询工作站运行正常，满足所需信息，各得0.5分。不能提供所需信息的各扣0.5分。不能及时、动态提供信息扣1分；医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息每缺一项扣0.4分.不能根据医院管理和临床工作需要提供相应信息的不得分；提供信息有缺陷的酌情扣分。未开展不得分。

,3、实验室信息系统(LIS)、影像系统(PACS)等符合卫生部有关规范和标准。,1,依据卫生部相关规范检查，符合规范的得分；未建的扣0.5分；建有但不符合规范酌情扣0.1分。

,4、能实时提供各级卫生行政管理部门和其它政府部门需要的法定统计信息。,2,能从医院信息系统中产出纸质的《卫生机构调查表》(卫统一表)、《卫生人力基本信息调查表》(卫统二表)及汇总表、《医用设备调查表》(卫统三表)及汇总表、《医院出院病人调查表》(卫统四表)及汇总表，并能方便地导出符合卫生部统计直报要求的原始数据供直报系统接收。报表必须符合相关原财务制度。产出的财务报表必须符合相关的财务制度。产不出的不得分。能产出但有错的酌情扣分。

,5、医院信息系统运行稳定安全。,2,应具备保证数据安全的功能，重要数据必须提供有痕迹的更正功能。不能提供有痕迹的更正功能不得分；操作系统、数据库、网络系统的选择要求安全、稳定、可靠，保证“7天24小时”安全运行，并有冗余备份。系统出现故障应有应急预案，达不到要求不得分；医院信息系统必须建立防病毒措施，安装防病毒和防火墙软件，定期升级防毒软件。避免直接与互联网联结。达不到要求不得分。建立计算机系统值班制度，有值班表、值班记录、系统运行情况记录、故障记录、故障排除记录以及数据备份记录（必须定时数据备份，程序操作备份和手工操作备份。为防止不可预见的事故及灾害，数据必须异地备份），达不到要求不得分。

,6、根据医院管理和临床工作需要开展计算机应用能力培训及应用。,1,未开展培训的不得分。未开展计算机应用(HIS\LIS\PACS)培训扣0.5分。

2、区域协同医疗。参加区域协同医疗信息系统，通过远程医疗等方式为基层提供技术支持，方便患者就医。（5分）,1、医院按要求参加区域协同医疗信息系统。,3,未按要求参加区域协同医疗信息系统不得分。

,2、三级医院通过远程医疗等方式为基层提供技术支持，方便患者就医。二级医院通过远程医疗等方式建立与上级医院的技术咨询途径。,2,未建立的不得分，建立但运行不善的扣1分。

(三)财务管理。(58分),,,

1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院及内部部门、科室设立账外账、“小金库”。(10分),1、医院只能设置一个财务管理部门，履行卫规财发[2004]410号文件规定的14项工作职能。,1,卫规财发[2004]410号文件规定的14项工作职能是否落实，医院须提供财务会计管理制度或规定（包括机构和人员配置及主要业务流程、基本工作制度、基本财务管理制度、成本核算和绩效分配管理制度、会计基础工作制度等），抽检相关制度的落实程度，一项制度不规范完善扣1分，有缺陷的酌情扣分。医院提供银行开户许可证正本、开设银行账户登记备案一览表、支票领用登记簿等；未开展账外账和“小金库”自查的不得分；发现有账外账、“小金库”的倒扣5分。

,2、医院财务处（科）下设各业务部门（岗位）管理职能。,1,

,3、在岗财务人员有任职资格。,1,

,4、有财会人员岗位责任制。,1,

,5、财务负责人任免是否按程序上报主管局备案。,1,

,6、建立医院财务会计管理信息系统。,1,

,7、按财政规定开设和使用银行帐户。,1,

,8、严禁设立帐外帐、“小金库”，重点检查对设立帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施。,1,

,9、内部“小金库”自查自纠、整改记录及外部检查反馈结论。,1,

,10、出纳是否做到定期轮岗（任职一般不超过五年）。,1,

2、建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。（15分）,1、建立有科学合理的财务收支预算管理制度。（检查财务收支预算的编制、审批、执行、分析和考核情况）,3,检查预算管理制度是否健全；是否根据单位年度工作计划编制单位预算；预算编制和审批程序是否完善（医院领导负责、财务部门牵头、相关部门参与、经过科学论证、评估、集体决策等）；预算执行（调整）是否规范，有无预算执行情况的分析和评估。执行（调整）不规范扣1分，无分析和评估扣1分。

,2、建立有健全有效的财务会计内控制度。根据卫生部《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》（卫规财发[2006]227号）检查收入、支出、现金、存款、票据、印鉴、退费、往来、审核、稽查、对账、盘库等日常财会业务的经办流程及相关内控制度。检查住院结算处管理制度和业务流程；住院处票据保管、领用、核销、归档记录；住院收入月报与住院病人明细账核对记录；住院处总账余额与住院病人明细账余额核对记录；住院处预收医疗款、应收医疗款、应收在院病人医药费总账与财务相关帐目核对记录；住院处预收医疗款明细帐；住院处应收医疗款明细帐；检查退费操作流程是否规范，退费凭据（必须收回原收据）、审批权限、相关部门核实、确认签字、相关证明等手续是否齐全。检查门诊财会室管理制度和业务流程；收费票据保管、领用、核销、归档记录；门诊收入与票据金额核查记录；门诊药品收入与药房处方金额核查记录;门诊退费审批控制流程及记录；门诊收费员当日所收现金是否结清上交。,3,抽查相关查库（现金）、对账、盘点、票据使用、资产清查、分析报告等记录。不相容岗位未实行相互分离、制约、监督控制的不得分；未实行分级授权的不得分；会计核算体系不严谨、不完善的酌情扣分。

,3、有规范的经济活动决策机制和程序。重点抽查评审前三年设备购买、基建工程、对外投资、职工薪酬等重大经济项目的论证决策程序。,3,无决策机制和程序或未遵照执行的不得分；执行有缺陷的至少扣1分。

,4、重大项目、大额资金的使用经过集体讨论和决策。重点检查重大项目论证、集体决策记录。,3,未经过集体讨论和决策的不得分。记录和执行有缺陷的至少扣1分。

,5、重大经济事项实行领导负责制和责任追究制，责任到人。,3,未建立或实行重大经济事项领导负责制和责任追究制的不得分；执行有缺陷的扣1.5分。

3、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。（24分）,1、有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。,4,检查药品、设备、试剂、耗材等采购和库存物资管理制度是否健全；是否严格执行政府采购、药品及医用耗材等集中采购规定；申购计划、采购合同（协议）、审批授权是否规范健全；对验收、入库、审核、付款等环节是否管理严密；财务与相关部门的对账制度和盘库制度是否落实，有无报损、报废、处置审批管理制度和设备物资损失责任追究控制。是否严格执行药品收支两条线有关规定，按时报表及缴款。每缺一项扣1分；制度不完善或执行有缺陷按项酌情扣分。

,"2、实行医院内部成本核算制度。(1)是否建立以院级领导牵头的成本核算领导小组。(2)财务部门是否设置成本会计(专职岗位)。(3)HIS系统是否满足成本核算要求。(4)药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗是否遵循权责发生制原则,按当月实际发生额计算。(5)是否能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。(6)有无成本核算效益分析报告。(7)有无成本控制具体实施方案及效益分析报告。",8,未开展医院内部成本核算的不得分。(以下项目缺一项各扣0.5分)(1)医院全成本核算管理实施细则。(2)医院成本核算领导小组成员名单。(3)成本会计岗位责任制。(4)院科成本核算流程。(5)成本核算效益分析报告。(6)成本核算常规报表。(7)成本核算相关文档资料。

,3、定期对医院经营状况进行分析，并提出改进意见。指标主要包括：,,未定期进行经营状况分析的或未提出改进意见的不得分。

,(1)药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总收入的百分比，与上年度的比较。,2,无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。

,(2)单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。,2,无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。

,(3)医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较。,1,无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。

,(4)百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例。,1,无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。

,(5)资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率。,1,无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。

,(6)流动比率和速动比率。,1,无分析不得分，分析存在缺陷的酌情扣分。

,4、三级医院药品收入占总收入比例≤45%；二级医院≤50%。,3,未达到规定要求的不得分。

,5、定期分析大中型医疗设备合理使用情况和成本效益，并改进工作。,1,无分析报告不得分；分析报告有缺陷的酌情扣分；不能改进工作的扣1分。

4、完善绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制，完善收入分配办法，建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。（9分）,1、奖金分配以工作岗位性质、工作技术难度、风险程度、工作数量与质量等业绩为主要依据，具体考核指标包括服务效率、服务质量和经济效率三个方面。,3,检查医院绩效考核和奖金分配办法的原则、标准、程序是否公开透明；是否体现按劳分配、效率优先、兼顾公平；是否建立了科学、简便、可操作的绩效考核分配指标；抽查医院和科室的考核记录和奖金发放记录，明确奖金分配不得与药品收入挂钩和科室所开单的检查收入不得计入所在科室收入进行奖金分配，无考核标准的不得分；抽查3名职工奖金分配，与考核标准不符的不得分；考核办法有缺陷或考核内容不全的酌情扣分。

,2、严禁医院向科室或个人下达创收指标。,3,抽查医院和3个科室近两年的年度计划和总结。下达创收指标的不得分并倒扣10分

,3、严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查实行“开单提成”。,3,实行开单提成的不得分并倒扣20分。

（四）保障管理。（32分）,,,

1、设备管理。（8分）,,,

(1)实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。（5分）,1、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。,3,无可行性论证报告（科室申请、设备论证、财务成本效益分析）不得分。

,2、纳入甲、乙类品目管理的大型医用设备按照规定申请配置许可。,2,未达到规定要求的不得分。

(2)建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备完好率符合规定要求。（3分）,1、有医疗设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废制度，并有效执行。,1,每缺一项制度扣1分；制度执行有缺陷酌情扣分。

,2、抢救设备完好率为100%，重点核查急诊科、ICU、手术室、产房等重要科室。,1,现场检查，有一台抢救设备不能使用，不得分。

,3、定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。,1,查阅设备管理部门相关记录，无反馈意见、改进措施，酌情扣分。

2、药品管理。（8分）,,,

(1)药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。（2分）,1、药学部门服务设施设置有利于与病人面对面的交流，做好用药交待。,1,现场查看药房布局、患者取药等候区。布局不合理、不方便取药，扣0.5分；取药等待时间>10分钟扣0.2分；标示、标识不明显、指示不清扣0.2分；抽查10名门诊患者，未交待用法一例扣0.1分，未提供所发药品清单扣0.1分；工作人员未挂牌服务一例扣0.2分；无合理用药宣传资料扣0.1分、不能满足患者用药查询及价格查询扣0.2分。

,2、设置咨询窗口或咨询台，提供咨询服务。,1,无此项服务不得分；咨询人员不在岗、无咨询记录扣0.6分；记录不全(无处理意见、解决方法、反馈意见等)扣0.3分；咨询人员与记录签名不一致扣0.5分。

(2)药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。(2分),1、药品供应满足临床需要。应有《基本用药目录》和《药品处方集》，同一通用名称药品的品种，增加的剂型或规格应合理，并经过审批；注射剂和口服剂型不得超过2种，处方组成类同的复方制剂应为1-2种。,1,无医院《基本用药目录》和《药品处方集》扣0.5分；供应率＜90%扣0.5分；无缺药记录扣0.2分；无临时用药供应流程或未执行扣0.2分；不符合“一品两规”规定扣0.2分。

,2、制定突发事件的药事应急管理的预案，应包括：火灾、水灾、停电、重大公共卫生突发事件、计算机网络故障等应急处置措施。,0.5,内容不全扣0.5分；可操作性差扣0.2分。

,3、有药学管理信息系统，实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况等。,0.5,未建立信息系统的不得分；不能实时动态反映药品使用情况扣0.4分；不能及时反映药品效期状况扣0.2分；无药品信息查询功能扣0.2分；无监测、统计功能扣0.2分；无合理用药审查功能扣0.1分。

(3)严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。（4分）,1、医院制订并执行药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部从正规渠道采购，建立药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定应查验批检验报告的血液制品等应及时索取相关资料备案，不得使用无批号、过期、变质、失效药品。,2,药品采购、新药引入、临时购药不符合有关规定的不得分；入库验收记录不完善扣0.2分；无供应单位资质材料的扣1.5分；未按规定备案药品质检报告扣0.2分；使用无批号、过期、变质、失效药品的不得分并倒扣20分。

,2、药品存放规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。,1,没有相应制度的不得分，制度不全的扣分0.2分。药品库房设置和设施不能满足药品贮存要求扣0.5分，温湿度记录不符合规定扣0.1分，药品未离地离墙及未按图示标识要求存放扣0.1分，品种混放扣0.1分，未按照规定条件存放药品扣0.2分，未做到药品与非药品、内用药与外用药、易串味的药品、中药材、中药饮片及危险品与其他药品分开存放扣0.5分，未做到“先产先出、近期先出、按批号出库”扣0.1分，未建立药品有效期动态监管措施扣0.2分，无药品使用和贮存情况定期检查记录扣0.1分。

,3、中西药制剂室有《医疗机构制剂许可证》，不擅自生产、销售、使用未经批准注册的制剂。,1,查阅相关资料，现场检查，有违反规定的不得分并倒扣20分。缺生产或检验相关记录扣0.2分。

3、后勤管理。(8分),,,

(1)后勤保障满足临床工作需要。(4分),主动、及时为全院服务。保证水、电、气、被服供应。各种设施及时维护。能应对各种突发事件的服务要求。,4,达不到要求不得分。

"(2)建立供水清洗和检测制度,确保供水安全。(2分)",生活用水符合国家标准，二次用水设施符合国家相关规范。,2,查阅相关部门的检查记录，不符合规范的不得分。

(3)营养食堂根据临床需要提供治疗饮食。(2分),根据临床需求，三级医院营养食堂能够拟定营养支持方案，提供合理膳食；二级医院能提供营养膳食指导。,2,查阅记录，发现1例达不到规定要求的酌情扣分。

4、基建管理。（8分）,,,

按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。（8分）,1、基本建设项目应进行立项报批。,1,未进行立项报批的不得分。

,2、基本建设项目应进行招投标。,1,未实施招投标的不得分。

,3、按照审批部门招标核准意见组织实施。,1,未按照审批部门核准意见组织实施的不得分。

,4、不得在危房中开展医疗活动。,5,发现1例在危房中开展医疗活动的，不得分。

（五）科教管理。（35分）,,,

1、医学教育。（15分）,,,

(1)医院有教学组织管理机构和专兼职人员从事教学管理工作。(2分),1、医院有教学管理组织机构。,1,未达到规定要求的不得分。

,2、三级医院有专职人员从事教学管理工作；二级医院有专职或兼职人员从事教学管理工作。,1,未达到规定要求的不得分。

"(2)有教学质量保证体系和管理制度,具备相应的教学条件。(5分)",1、医院对承担的教学工作种类和质量有明确要求。,1,未达到规定要求的不得分。

,2、医院对实习生统一管理。重点检查医院是否与实习单位有协议书。,1,无协议书的不得分；发现科室未经医院统一承担实习任务的不得分；对实习生管理不善的不得分。

,3、医院制订有实习生成绩评定标准和管理制度，并很好实施。,1,无标准和制度不得分。抽查实习生脱岗或缺勤率超过本人应出勤天数5%的不得分。

,4、科室要有明确的实习生带习教师。重点检查教学工作的记录。,0.5,未达到规定要求的不得分。对实习生、进修生科室未落实专人带教的不得分。

,5、医院对带教医师建立有相应的激励措施。,0.5,未达到规定要求的酌情扣分。

,6、教学条件基本能满足教学工作需要。重点检查是否设实习生办公室或办公桌，专门的值班室或床；课堂教学任务与教室、教学基本设施等是否相符合。,1,未达到规定要求的酌情扣分。

(3)建立完整的继续医学教育管理体系。(5分),1、医院有继续教育管理组织机构。,1,未达到规定要求的不得分。

,2、三级医院有专职人员从事继续教育管理工作；二级医院有专职或兼职人员从事继续教育管理工作。,1,未达到规定要求的不得分。

,3、三级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100%，学分达标率达到90%以上；医院每年应有省级以上继续医学教育项目。二级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100%，学分达标率达到85%以上。,3,其中有一项未达到规定要求的扣0.5分。

(4)开展专科医师培训工作。(3分),三级医院：建立四川省普通专科医师培训基地，成立组织管理机构，有专职人员从事管理工作；完成培训任务，保证培训质量；制定亚专科送培计划，送培率达100%。二级医院：有专职或兼职人员从事管理工作；制定普通专科送培计划，送培率达100%。,3,其中有一项未达到规定要求的扣0.5分。

2、医学科研。（20分）,,,

(1)医院制定有科研工作的目标、方向、思路和计划或规划。(2分),重点考核医院科研工作的计划或规划及落实情况。,2,无计划或规划不得分；虽有计划或规划，但目标和措施太空洞或不切合实际酌情扣分；落实程度达不到计划或规划50%的，不得分。

"(2)院科管理职能部门设置和人员结构合理，运行有效率,科室有主任（或副主任）管理科研工作。（4分）",1、三级医院设有科研管理职能部门、科室有专人管科研工作。二级医院有专职或兼职人员分管科研工作。,2,达不到规定要求不得分。

,2、有伦理委员会保护受试者（患者）权益。,2,1、无伦理委员会不得分。2、无伦理委员会会议记录、管理制度和标准操作规范以及伦理委员会审批意见等不得分。3、涉及患者权益的科研项目，未通过伦理委员会审批开展的，不得分。

(3)科研工作达到规定要求。(14分),1、三级医院每年应获得省、厅以上科研课题。二级医院在评审周期内应获得市级以上科研课题。,2,达不到要求不得分。

,2、三级医院每年应有新技术的引进、应用和推广项目。二级医院在评审期内应有新技术的引进、应用和推广项目。,2,达不到要求不得分。

,3、三级医院5年内应获得市州级科研进步奖。二级医院5年内应获得县级以上科技进步奖。,2,达不到要求不得分。

,4、三级甲等医院应有省级重点专科（重点实验室）；三级乙等医院应有市级重点专科；二级医院不考核。,2,达不到要求不得分。二级医院不扣分。

,5、三级甲等医院近5年内应获得四川省医学科技奖或四川省科技进步奖。其他医院不考核。,2,达不到要求不得分。其他医院不扣分。

,6、医院专业技术人员数和医院年均发表论文数。,4,通过CNKI数据库检索2个年度（不包括评审当年）的中文论文数，三级医院每2个年度卫技人员（指有专业技术职称者）人均文章数不低于1.0篇，二级医院不低于0.5篇，达不到要求的扣2分。

二、医疗质量管理(400分),,,

(一)基础质量管理。(45分),,,

1、医院质量管理规章制度健全。建立院、科二级质量管理组织体系，组建医疗质量、药事、医院感染、输血等质量管理组织，设立医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。(8分),1、医院应根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善覆盖医疗过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。,2,规章制度不全的，不得分；有缺陷酌情扣分；未及时更新的扣0.5分。

,2、院长是医院医疗质量管理的第一责任人；院长办公会议至少每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施。,2,院长办公会未达到规定要求的扣1分；院长对医疗质量管理不到位扣1分；抽查2-3名院长、副院长，对分管工作基本情况不熟悉的，不得分。

,3、科主任是科室医疗质量管理的第一责任人；科室管理小组有效实行科室质量管理工作，在明确医疗小组长责任、“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计划、有实施、有评估、有整改。,2,科主任职责不明确扣1分。抽查3个科室的主任和有关记录与文本，科主任不能讲明职责的不得分，未开展质量控制活动不得分；对职能部门反馈的问题，未整改扣2分，执行有其它缺陷的扣1分。

,4、医院医疗质量、药事、院感、输血、病历等管理组织机构完善、职责清楚、制度健全、工作有记录。,2,管理组织缺一个扣1分，职责、制度不完善一个扣1分，工作记录缺一个扣1分。

2、医疗质量监控部门人员配备合理，并认真履行职责。制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。(6分),1、医院有负责医疗质量管理的职能部门并有相应的工作制度，有专人进行医疗质量管理工作，人员配备满足工作需要，有效行使指导、检查、考核、评价和督促改进与加强医疗技术准入管理、防范医疗风险、处置医疗损害措施的职能,3,医疗质量管理职能部门不明确或无及专职人员，扣2分，无相应的工作制度扣2分。未有效行使相应职能缺一项扣2分。抽查医疗质量管理部门工作人员2-3人，对职能职责不熟悉的，不得分。

,2、有医疗质量管理和持续改进工作方案（质量目标、考核标准、考核方法、评价和督促改进内容）。,3,未制定相应的工作方案，不得分；无质量目标、无考核标准和方法、未组织实施考核评价或未提出改进意见的，缺一项扣1分。

3、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。（8分）,1、医院围绕医疗质量管理、安全和持续改进能力的提高开展教育和培训工作。每年至少开展一次全员质量和安全教育培训，重点是临床科主任和护士长。,3,查近3年培训记录，缺1次扣1分；每次培训面低于100%的扣0.5分。

,2、对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等）有安全管理标准与措施。,5,关键环节、重点部门和重要岗位无管理标准与措施，不得分；随机抽查3-5名相关岗位工作人员，不能完全回答的，扣3-4分；组织实施有缺陷的扣1-3分。

4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。（5分）,1、医院有要求医务人员执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定并有培训学习及实施记录，各临床科室有根据不同层次及专业的卫技人员提出的“三基三严”培训及考核计划，并组织实施。,3,无医院及科室的相关培训学习及实施记录的不得分，执行有缺陷的酌情扣分。

,2、“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。,2,现场抽查10个专业技术人员的“三基三严”情况，1人不合格扣1分，1人以上不合格不得分。

5、加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范、疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。（10分）,1、根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历质量评分标准（试行）》等有关规定，制定有本院病历书写、管理的制度，重点检查职能部门督查记录与改进措施。,1,无制度的不得分；制度不健全的扣1分；职能部门无督查记录或改进措施不得分；改进措施不落实不得分。

,2、每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生的岗前病历书写与管理培训。,1,未开展病历书写与管理培训的不得分；抽查培训记录，培训未达到100%的，扣0.5分。

,3、甲级病案率≥90%。无丙级病历。,2,抽查出院病历30份，运行病历20份。甲级病历不低于90%或有丙级病历，不得分。有2份乙级病历不得分。抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的，一票否决。

,4、有病历质量监控、评价、报表反馈制度和标准。每年至少开展一次病历质量评比和评价。,1,无制度或标准不得分；未开展质评的不得分；执行有缺陷的扣0.5分。

,5、有病案管理制度及工作流程，重点检查病历归档、借阅及复印制度。,1,无制度及工作流程不得分；借阅、复印制度执行缺陷扣0.5分。出院病历三个工作日归档率应达100%，未达标扣0.5分。

,6、用ICD-10进行疾病诊断分类。,0.5,"抽查5份非手术病历,疾病分类正确每份病历各得0.1分。"

,7、用ICD-9-CM进行手术分类。,0.5,抽查5份手术病历，手术分类正确每份病历各得0.1分。

,8、定期出版医疗统计及分析报表、报告。,1,未达到要求不得分，部分完成得0.5分。

,9、病案首页计算机管理系统运行情况。,1,建立病案首页标准库，对首页内容进行复合检索，得0.2分；建立随访管理，得0.2分；完成医疗行政规定的统计报表，得0.2分；完成医院管理要求的各种医疗指标报表，得0.2分；完成疾病监测、死亡监测及网络直报，得0.2分。

,10、无丢失病案。,1,丢失病案的不得分，并倒扣5分。

6、评审前三年（含评审年度）未发生一级医疗事故。（4分）,复查前三年（含复查年度）未发生一级医疗事故。,4,由上级主管卫生行政部门出具证明。发生一起一级医疗事故，并承担完全或主要责任的，一票否决；发生其他一级医疗事故的不得分。

7、医疗质量管理实行责任追究制。（4分）,医院有医疗质量管理责任追究制度，并能有效实施。医院和科室对发生的医疗纠纷案例召开讨论会议；分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等。,4,医院未制定相应的责任追究制度，不得分。抽查已发生的纠纷3-5例，责任追究落实不到位：如责任追究到科室和个人、行政处理、经济承担、评选先进、职称晋升聘任等，扣1分。

（二）环节质量。(265分),,,

1、严格执行保证医疗质量和医疗安全的12个核心制度。（24分）,认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。,2,1、检查急诊留观病历和急诊会诊登记本，了解首诊负责制的转诊病人去向和登记情况，无相关制度不得分，落实不够，扣0.5-1分。

,,3,2、查2个科室新入院或新转入病历（5份），了解三级医师查房制度执行情况。医院应有住院医师、主治医师、（副）主任医师或科主任查房记录。达不到要求扣1-2分。

,,2,3、查2个科室医嘱及护理记录，了解医院分级护理制度（三级护理制度）及执行情况，医院无制度不得分，科室未落实，扣0.5分。

,,2,4、查2个科室危重病人抢救制度及相应的抢救记录，记录不规范，扣0.5分。

,,2,5、查4份归档死亡病历中的《死亡病例讨论记录》（可为综合意见）；未按时讨论、记录不规范、不完整，1份扣0.5分。查2个科室疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交接班本，缺一项扣0.5分；讨论记录不规范、记录不完整，扣0.5分

,,2,6、无认真执行查对制度的具体措施或未有效执行不得分。

,,2,7、夜查4个科室值班人员在岗情况，未在岗不得分；未留去向或通讯不畅扣1分。

,,3,8、医院对运行病历质量有无实时监控措施。医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范，疾病诊断是否分类。医院执行病历书写无相应管理制度或不完善，无医院和科室病历质控各扣1分；实时监控不落实，扣1分；书写不及时等扣1分。

,,2,9、查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况。无交接班本不得分；值班人员未签名扣1分。

,,2,10、未实行手术分级制度、无手术及有创性操作技术准入管理并有效实施的各扣1分。

,,2,11、各手术科室无手术管理制度、无术前讨论规定及有效实施各扣1分。

2、门诊。（9分）,,,

(1)门诊诊疗流程规范、简化高效。依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。（6分）,1、医院门诊空间设计合理，诊疗流程规范、简化、高效。现场察看各窗口病人排队等候的情况，单个窗口排队等候人数应少于15人，等候时间每窗口不超过10分钟。,1,1、门诊医疗环境布局不合理，未设专门候诊区，扣1分。门诊流程复杂紊乱，效能低，扣1分。

,,1,2、单个窗口排队等候人数多于15人、等候时间每窗口超过10分钟不得分。

,2、三级医院普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%。,1,未达到规定要求的酌情扣分。

,3、有等候就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。,2,没有突发意外紧急情况的处理预案，不得分；抢救物品配备不完善扣1分；实地考核医护人员对应急预案的掌握程度，门诊医护人员不能熟悉掌握应急预案的扣1分，运用不熟练的扣1.5分。

,4、对门诊“合理检查、合理治疗、合理用药”的具体的监控措施。,1,医院没有制定具体的监控措施扣1分；抽查门诊病历5份，检查医生开具的检查项目、药物的合理性，发现一例不合理扣0.5分。

(2)门诊医疗文书书写规范。(3分),门诊病历和处方应符合有关规定和要求。随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历和处方10人份。,3,不符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法》的不得分；没有向患者书写病历或处方书写不规范的，一例扣0.5分

3、急诊质量管理。(15分),,,

(1)急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。（5分）,1、急诊机构独立设置为一级临床科室，儿童急诊与成人急诊分设或者专设儿童诊治房间，有预检分诊。,1,未达到规定要求的不得分。

,"2、合理的工作科室结构设置,设立抢救室和可以隔离的专门的传染病诊断室（如发热、肠道门诊）。",1,急诊科未设抢救室和独立的传染病诊断室不得分。

,3、75%人员相对固定，轮转人员轮转时间不短于3月/轮，每一急诊工作单元应有二线医师（主治医师以上）负责。,1,未达到规定要求的不得分。

,4、急诊值班医师、护士具有合格执业资格，医龄3年、护龄2年以上。急诊工作人员（医师、护士）对所承担的工作拥有足够的专业知识和技能，并有经常性培训、考核和继续教育。五年内全体急诊医师接受过继续教育培训并考核合格。,1,未达到规定要求的不得分。现场考核2名急诊医护人员急救基本操作技能及急救设备的使用，抽查考核1名值班医师对急危重症（心衰、休克、中毒、严重创伤、昏迷等）抢救专业知识了解程度，不合格者不得分。

,5、严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。,1,制度不健全的或未能有效执行的不得分。

(2)建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。（4分）,1、根据病情程度采用不同的诊治流程，体现急诊医疗的及时、安全、便捷、有效特点。特别是对危急或者危重患者有相关快速处理、救治的机制（特别是从院前与院内、急诊与入院、抢救与手术的快速处理与无缝衔接）。,1,没有制定针对危急或危重患者快速处理、救治机制的不得分。

,2、急诊检验、医学影像（放射、超声）、血库、药房提供全天24小时服务；急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目从检查开始到出具报告时间不能超过30分钟。,1,任意一项不能达到规定要求的不得分。

,3、急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任一流程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟。,1,有一项不能达到规定要求的不得分。

,4、留观指征掌握合理，非病房设置的急诊观察室、输液室留观时间原则上不超过48小时，平均不超过72小时。,1,未达到规定要求的酌情扣分。

(3)急诊抢救工作及时，危急重患者抢救成功率较高。(2分),1、设立急诊抢救室，对常见急危重症有相关抢救规范和医疗流程（包括流程图）。危急患者到达急诊室后按照抢救流程图或医疗指南立即救治。急危重症患者抢救成功达到较高水平。,1,无相关抢救规范和抢救流程图者不得分。不能达到规定要求的不得分。急危重症患者抢救成功率<80%的酌情扣分。

,2、接受“120”院前调度后，急救医师、护士在5分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，力争及时到达现场并开始实施抢救。,1,不能达到规定要求的不得分。

(4)加强急诊及观察病历的监控与管理。(2分),急诊及观察病历和处置记录准确，按照规范要求书写。各种救治的抢救记录符合要求并可以溯源。,2,实地检查急诊科留观记录和急诊手术处理情况。查阅急诊记录（包括呼救记录、院前现场急救、急诊挂号分诊、急诊观察记录、院内急救、急诊病人离科等），未达要求不得分。

(5)急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。（1分）,急诊科急救设备器材齐全完好，包括球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机和紧急手术设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。救护车专用车载急救设备齐全完好，包括急诊出诊救护箱、血压计、氧气瓶、球囊面罩、气管插管、创伤固定夹板、颈托、担架、输液物品等，三级医院应具备通讯设备、除颤器、便携呼吸机、心电监护仪、脊柱固定板和铲式担架。,1,急诊科及救护车必备的急救仪器设备处于备用状态；达不到规定要求不得分。急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）不能达到规定要求的不得分。必备设备缺一项即不得分。医护人员不能熟练、正确使用急救设备和器材、药物的不得分。

(6)接受“120”统一指挥调度，完成院前急救、突发公共事件紧急医疗救援工作任务。（1分）,接受市（州）紧急医疗救援中心“120”统一调度指挥。配备专用急救电话，保持与指挥中心畅通。院前急救工作流程规范执行。制定有突发公共事件应急救治预案，有针对性培训和演练。,1,不能达到规定要求的不得分。

4、住院。（20分）,,,

"(1)住院患者诊断明确,有适宜的诊疗计划、治疗安全、及时、有效、经济。（8分）",1、病房诊疗小组由5年以上高年资主治医师或副主任医师以上人员担任组长，并有相应的管理办法（任免规定及管理考核办法）。,1,核查病房诊疗小组组成情况，不符合要求及无管理办法或未有效管理各扣1分。

,2、住院病人处理及时，治疗和检查适宜，用药较合理。,2,1、抽查2个科室，每个科室抽查在架病历3份，病人入院1小时内未下达医嘱，扣1分；急诊危重入院病人，24小时内无副主任医师以上人员或科主任诊视病人；一般病人入院，48小时内无主治医师以上人员诊视病人，每例扣1分。

,,,2、查2个科室危重病人，入院大于一周未确诊患者；未组织全科讨论，每例扣1分。

,,,3、入院诊断为“XX病待查”入院大于两周未确诊者，未组织相关科室讨论，每例扣1分。

,,,4、抽查病历，判断治疗与检查的适宜性，治疗与检查前后的依据及结果分析记录，存在缺陷酌情扣分。

,3、根据入院诊断来确立检查计划与治疗计划，诊疗计划应具体、可行，制定的诊疗计划在住院病历中有记载。,2,无诊疗计划不得分。诊疗计划不完善不具体各扣1分。

,4、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、制度与报告程序。,1,未建立不得分。执行有缺陷扣0.5分。

,5、医务人员临床操作规范。,2,抽查或现场观察医务人员临床操作，操作不规范1人扣1分。

(2)各手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度。（5分）,医院建立有各手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度、重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，保证手术安全。,5,1、发现有一项制度缺失扣1分；2、抽查外科3个科室，每个科室抽查2位不同职称医师，了解他们对本专业手术分级管理制度和准入的知晓度，不清楚扣0.5分。

,,,3、抽查3份术后病人病历，手术医师未按分级手术执行，每例扣0.5分。

,,,4、查重大手术审批与重大手术病历记录无或不一致，1例扣1分。

,,,5、抽查3份急诊手术病历，住院医生值班手术无二线值班医生查看记录不得分。

(3)加强围手术期管理。(4分),重点考核术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性应用抗菌药物等。,4,1、查2个科室对术前讨论制度的执行和围手术期病人管理情况等。未明确术前讨论的对象、未认真实施术前讨论的不得分；疑难及危重病人术前未进行多科会诊的1例扣1分。

,,,2、检查围手术期抗生素使用不符合《抗菌药物临床应用指导原则》1例扣1分。

,,,3、抽查3例手术室正在手术病人的病历，检查其术前准备情况，术前小结、《术前讨论记录单》、《麻醉同意书》、《手术同意书》的签署情况，术前必要的检查、化验、记录等，术前准备欠缺，扣0.5分；缺知情同意书一份，不得分。术前主刀及麻醉医师未看病人各扣1分。

,,,4、麻醉与输血不适宜，1例扣0.5分。

(4)采取有效措施缩短患者平均住院日。(2分),将择期手术的术前平均住院日纳入院、科两级质量的监控指标体系，有具体的目标、措施并实施。择期手术术前平均住院日不超过3天。,2,择期手术术前平均住院日大于3天扣1分。

(5)为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。(1分),为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。,1,检查出院病人的病情证明书或出院记录中“出院医嘱”书写内容，内容不完善，缺1项扣1分。

5、重症加强治疗病房(ICU)。(10分),,,

"(1)设置符合效益原则,人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。（4分）",1、重症加强治疗病房设置应与医院功能与规模相适应，由专职ICU医师进行管理，有明确的职能。ICU床位设置应占医院总床位的2%-5%，原则上不少于6-8张床位。,2,参照《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》要求进行人力、床位及设备资源配置，不符合者扣0.5-1分。

,2、ICU专职医、护及技术人员必须经过专业培训，熟练掌握重症监测与治疗基本技能（如呼吸机、监护仪使用等），能满足临床工作需要。,2,抽查4名医护人员，未经专业培训的扣0.5-1分；操作不规范或不熟练的扣0.5-1分。

(2)医务人员岗位明确，密切监测患者病情变化。(1分),"制定有各级人员岗位职责,并能有效执行。重症患者病情有连续的监测记录。",1,抽查岗位职责、交接班记录和危重病人观察记录。未制定标准的不得分，不熟悉或记录不及时、不完善者扣0.5分。

(3)严格执行患者转入、转出重症加强治疗病房标准。（1分）,制定有转入和转出ICU的标准并能有效实施。,1,现场查看及抽查ICU病历5份，不符合标准的扣0.5-1分。

(4)加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。(2分),重点检查：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录，严格按规范要求书写抢救记录；履行告知义务并签署知情同意书。,2,未达到规定要求的，每项扣0.5分。

(5)设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。（2分）,1、所有床位应配有监护仪，40%床位配有呼吸机，微量注射泵应≥1台/床，并配置必备的抢救及转运设备。,1,未达到规定要求的，扣0.5-1分

,2、医技科室服务（床旁血气分析、B超、X拍片、肾替代治疗等）能满足ICU临床工作的需要。,1,床旁抽查，不能达到要求者扣0.5-1分。

6、麻醉。（15分）,,,

"执行《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范（试行）》，麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。（15分）",1、根据《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范（试行）》，制定本医院临床麻醉工作标准及规范。,3,现场检查每一个开放的手术间，麻醉工作不能满足手术需要的扣1.5-2分。

,2、进行术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案。参与疑难危重病人的术前讨论。,1,未执行相关制度或规定的不得分；执行有缺陷的扣0.5分。

,3、麻醉前完成麻醉同意书的签署。,1,术前或术中改变麻醉方式未签署麻醉同意书的不得分；填写不全扣0.5分。

,4、麻醉医师必须在脉搏血氧饱和度、心电图、心率、无创血压监测下实施麻醉，并具备迅速给氧、人工通气和吸引的条件。,2,现场检查手术室。未达到规定要求的不得分。

,5、严密观察麻醉期中生命体征、术毕麻醉病人离开手术室的恢复过程，并如实记录。,2,抽查病历与麻醉记录。达不到规定要求的不得分。

,6、建立麻醉后恢复室（PACU），制定基本标准与工作程序。,1,未建立麻醉后恢复室或无基本标准与程序的不得分；有缺陷的酌情扣分。

,7、有术前核对及术后病人送往病房/PACU/ICU的交接制度并有效执行。,1,无制度不得分，执行有缺陷的扣1分。

,8、手术室内能测血红蛋白浓度或血球压积，并严格按照《卫生部临床输血指南》规定指征输血。,1,不能按要求监测的不得分；输血指征不符合要求的扣0.5分。

,9、对全院死亡病人病历检查，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。,3,未达到规定要求不得分。

7、传染病和突发公共卫生事件。（22分）,,,

(1)严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。（13分）,1、建立医院传染病管理领导小组、医院感染管理委员会、生物安全委员会；二级以上综合性医院必须建立感染性疾病科。,2,未建立领导小组或委员会不得分，未建立感染性疾病科不得分。

,2、建立突发公共卫生事件应急领导小组，制定应急预案和措施。建立突发公共事件的应急处理专业队伍。,2,未建立领导小组不得分，未制定预案和措施不得分，预案和措施不健全扣0.5分。未建立应急处理专业队伍不得分。

,3、建立并认真执行预检分诊制度；传染病登记报告制度；传染病病人转诊制度；医院感染管理制度；预防性生物制品管理制度；医疗废物处理管理制度；实验室生物安全管理制度；不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。,2,有一条制度不健全的扣0.25分。抽问医护人员3-5人，不熟悉传染病登记报告的不得分。执行存在缺陷的酌情扣分。

,4、感染性疾病科区域划分合理，隔离标识醒目。落实消毒隔离制度及防护措施。医务人员准确掌握传染病诊断标准，依法正确处置疫情。对密切接触者采取有效预防控制措施。,2,现场查看，区域不合理、无隔离标识扣1分。消毒隔离制度及防护落实不到位不得分。处置疫情不当不得分。抽问医护人员3-5人，不熟悉消毒隔离制度的不得分。对密切接触者未采取预防控制措施扣1分。

,5、发热门诊和腹泻门诊设置符合规范。,2,未建立腹泻、发热门诊不得分。布局不合理扣1分。

,6、建立预检分诊点。,3,未设立预检分诊点不得分，无隔离措施和防护设备不得分。预检分诊点未向病人提供相应的防护设施不得分。对密切接触者未采取预防措施及登记不得分。对重点传染病、疑似病例流行病学问诊不规范扣0.5分。

(2)有专门部门或人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报。(5分),1、依法开展传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件相关信息报告工作，法定传染病和突发公共卫生事件报告率100%。,3,现场查看感染性疾病科及急诊、内、外、妇、儿等相关门诊科室的门诊日志和传染病登记本，发生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到100%的不得分，并倒扣10分。

,2、设置疫情和突发公共卫生事件报告部门或专职人员，负责全院传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作。,1,未达到规定要求的不得分。

,3、按照规定及时进行网络直报。,1,现场检查，应建立而未建立直报系统不得分；系统不畅通扣0.5分。

(3)开展全员培训，举行应急演练，配合开展流行病学调查和检测样本采集，实施相关症状监测。（4分）,1、建立医务人员相关法律、法规、规章和技术操作规范的培训制度。,1,查阅资料，未建立培训制度不得分；未开展全员培训或培训未覆盖全员的不得分，随机抽查10%的医务人员对传染病相关知识及公共卫生事件应急的掌握情况，一人不合格扣0.5分。

,2、定期或不定期举行突发公共卫生事件应急演练。,1,未举行应急演练的不得分。

,3、配合相关部门和机构开展流行病学调查和检测样本采集工作。,1,未配合开展流行病学调查和检测样本采集的不得分。

,4、按照规定开展症状监测工作。,1,未按照规定开展症状检测工作的不得分。

8、临床检验质量管理。(25分),,,

(1)贯彻落实卫生部颁布《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。（5分）,1、按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目。,1,未执行的不得分。

,2、临床实验室建立各项规章制度、技术规范和标准。重点考核各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染管理、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养、试剂管理、危险管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、急诊及危急值处理和记录等制度的建立与执行情况。,2,制度不健全的扣1分，执行有缺陷的酌情扣分。

,3、有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。,1,缺一项各扣0.5分，执行有缺陷酌情扣分。

,4、对卫生部要求验收的实验室，必须通过验收后才能开展有关检验工作，操作人员符合上岗要求。重点核查PCR实验室和HIV初筛实验室。,0.5,未达到规定要求的不得分。

,5、不能开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。,0.5,未达到规定要求的不得分。

"(2)临床检验实验室集中设置,资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。（2分）",1、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享，查检验部门设置与检验收费项目清单。,0.5,未达到规定要求的不得分。

,2、同一医疗机构同一检验项目只能由一个实验室出具报告。,0.5,未达到规定要求的不得分。

,3、组织实施临床检验分析前质量保证措施，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程。,0.5,未达到规定要求的不得分。

,4、建立临床检验报告发放制度，现场检查临床检验报告内容是否完整。,0.5,未达到规定要求的不得分。

(3)临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。（2分）,1、建立实验室生物安全管理小组。依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度，并组织实施。主要包括实验室内务管理制度、工作人员安全防护制度、实验室安全防护制度、标本采集运输制度、菌、毒株保管制度、尖锐器具安全使用制度、废弃物处理制度、安全应急处理制度。,0.4,未成立生物安全管理小组或制度不健全不得分。

,2、实验室应有相关的生物危险标志，洗手装置最好为自动开关式或脚踏式。,0.4,未达到规定要求的不得分。

,3、实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备（如：生物安全柜）及个人防护用品。,0.3,未达到规定要求的不得分。

,4、实验室应按有关规定，认真做好废弃物的处理工作。,0.3,未达到规定要求的不得分。

,5、实验室应对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、工作人员体检、持续改进、应急事故处理记录）。,0.3,查看相关工作记录，记录不全或无记录扣0.1-0.3分。

,6、实验室应将生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进实验区，能有效地保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散。,0.3,未达到规定要求的不得分。

(4)临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。(1分),1、提供24小时急诊检验服务，有危急值处理制度和记录。,0.5,1、不能提供24小时急诊检验服务不得分。2、无危急值处理制度和记录的不得分。

,2、常规项目24小时内出报告。,0.3,查阅登记。未达到规定要求的酌情扣分。

,3、实验室应提供具有病人相关信息和实验室开展相关临床检验项目的规范检验申请单。,0.2,未达到规定要求的不得分。

"(5)落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告。（9.5分)",1、制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改进制度并有效实施。,2,未达到规定要求的各扣0.5分。

,2、实验室所使用的仪器、试剂和械材应当符合国家有关规定。抽查仪器、试剂与器材的相关材料。,2,不符合要求的不得分。

,3、对照《医疗机构临床实验室管理办法》现场检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录。,1,无明确室内和室间质控规定及记录的不得分。

,4、检查床旁临床检验项目是否与临床实验室相同，并与常规临床检验方法进行比对。,2,未执行不得分，执行有缺陷的扣1分。

,5、实验室应当建立并妥善保存质量管理和实验原始记录，保存期限至少为2年。查阅室内质控记录和有关部门原始记录。,1,不符合要求的不得分。

,6、三级医院参加省级以上室间质评。二级医院应参加市级以上室间质评。,1,未参加不得分，执行有缺陷扣0.5分

,7、没有质控的临床检验项目（大便常规等无法作质控的项目除外）或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告。,0.5,未达到规定要求的不得分。

(6)室内质控要求与检验报告及时、准确、规范，有审核制度。（2.5分),1、室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估。,0.5,对失控结果有分析、处理规定及记录无操作规程的不得分；执行有缺陷扣1分。

,2、检验报告单用中文形式报告。报告