脑血管造影术

基本知识脑血管造影检查是将含碘造影剂通过导管注入到血管内，使脑血管显影，通过DSA机快速连续摄片和相片处理清晰显示脑血管的形态以诊断脑血管疾病的方法。是现代最先进的脑血管诊疗方法，是脑血管疾病诊断的金标准。脑血管造影既可以显示血管本身的形态改变，如扩张、畸形、痉挛、狭窄、血管闭塞、出血等，又可根据血管位置的变化，确定有无占位。因此，它对诊断颅内血管本身的病变具有特殊意义，是脑血管疾病诊断的“金标准”。适应症怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因；怀疑脑静脉病变；脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；头面部富血性肿瘤术前检查；了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗；头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查，等。禁忌症对造影剂或造影材料过敏者存在严重出血倾向者有严重心、肺、肝、肾功能不全，尤其是肾功能不全的患者。全身感染或穿刺部位感染未得到控制的患者；女性月经期。并发脑疝形成或脑干功能衰竭的患者。术前准备术者需要掌握患者情况术者查阅病历，了解患者一般情况、病史、药物过敏史及用药情况。确认是否签署造影知情同意书。术者需要掌握患者的实验室和影像学检查结果了解的主要化验结果，包括血常规、大便隐血．肝肾功能、血糖、凝血、乙肝系列、梅毒、丙肝抗体及艾滋病抗体等；术前心电图及胸片，评估心、肺功能；重要的影像学检查结果，包括头颅CT、头颅MRI+MRA、头部灌注CT、头颅MRI灌注像、弥散像等。做好患者教育及完成术前准备术前应与患者积极交流，建立良好的关系，消除患者紧张恐惧心理，告知患者在检查过程中有任何不适可以随时与医务人员交流，井告知患者在腹股沟麻醉、股动脉穿刺、插入动脉鞘及造影剂注入时患者可能体验到的感受。双侧腹股沟区常规备皮，左手扎留置针，女性患者必要时留置导尿，造影剂过敏试验（1ML造影剂静脉推注，观察30分钟），检查造影设备，备好抢救药品及设施。造影准备准备利多卡因往射液、造影剂、造影包、生理盐水、肝素生理盐水（生理盐水500ml+肝素6000u）、无菌纱布、尖头手术刀片、5F动脉鞘及扩张器、穿刺针、5F多孔Pigtail导管、5F选择性单弯导管、超滑泥鳅导丝、高压注射器连接管。建立左上肢静脉通道。抽取局麻药物，肝素生理盐水冲洗动脉鞘及导管，生理盐水彻底湿润导丝导管，将动脉鞘及扩张器锁好，检查是否有空气泡泡残留，高压注射器抽取造影剂。穿刺置鞘①优先右侧股动脉穿刺：以右侧腹股沟与股动脉交界处沿股动脉向下1~1.5cm为穿刺点，局麻后穿刺股动脉，穿刺针成角30~45°喷血良好后插入J形导丝（注意：必要时透视了解导丝位置），置入动脉鞘，撤出导丝，空针抽吸肝素盐水，连接动脉鞘侧管并回抽，回血良好时注入肝素盐水，接冲洗管30滴/min左右持续冲洗。穿刺置鞘②桡动脉置鞘：应用桡动脉穿刺进行脑血管造影优点：表浅，止血容易，并发症少；无需长时间卧床，缩短留院时间，节省费用；患者易接受。建立动脉通道导丝到位后，用左手紧压股动脉防止出血，右手将穿刺针自导丝上移去，将导丝上的血凝块擦拭干净，将锁好的动脉鞘及扩张器通过导丝送入动脉内。在送入扩张器时，适当地做旋转动作以便顺利通过皮下组织及筋膜进入血管，随后移去扩张器及导丝，用肝素生理盐水冲洗动脉鞘，连接高压输液。造影造影顺序：主动脉弓造影后原则上先做已知病变血管，也可由右侧向左侧依次造影，或导管进入那条血管，做那条血管。安全提示：导管一旦进入血管内，要注意冲管保持“Y”阀及三通管内无血液残留，切记“Y”阀内不能存凝血块。注射器注射造影刺时，针管尾端要竖起，以防气泡推入血管内。导管尾端与高压注射器接头连接前，将高压注射器内的气体排净，对接时特别要注意接口处不能有气泡存在。连接后，用止血钳击打接口处，确保管内无气泡。造影主动脉弓造影体位：正位或斜位造影，一般左前斜取45~60度，右前斜取30~45度。观察内容：弓上大血管大致走行方向；有无发育异常、血管畸形；初步观察无名动脉、锁骨下动脉近端.椎动脉开口、颈总动脉开口有无狭窄、闭塞、血液返流及动脉硬化等情况。造影主动脉弓造影注意事项：造影后询问患者有无不适反应，如有不适反心，根据情况考虑是否停止造影；如弓上血管动脉硬化程度严重，不稳定斑块较多，应考虑停止造影；撤朱尾导管时，用左手固定动脉鞘，防止脱出。造影颈动脉造影体位：标准正侧位，必要时3D旋转。观察内容：颈段颈总动脉（包括分叉处）、右颈内动脉CI段、右颈外动脉有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常。颅内段颈内动脉C2一C7段、右大脑中动脉、右大脑前动脉有尤狭窄、闭塞或严重迂曲，有无发育异常；有无代偿椎基底动脉系统供血。造影颈动脉造影注意事项：如发现可疑颅内动脉狭窄时，应加用特殊投照位和／或放大照相核实，如动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，可能系动脉偏心狭窄，应加斜位或3D旋转造影证实。造影右锁骨下动脉及椎动脉造影体位：正侧位，正位应向头侧打角度（汤氏位，具体角度根据不同病人确定），必要时可加斜位或3D旋转。观察内容：颈段锁骨下动脉、椎动脉开口、V1段、V2段有无狭窄、闭寒或严重迂曲，有无发育异常；造影剂允盈血管时间长短，前向血流情况。。颅内段椎动脉V3段和V4段、基底动脉、双侧大脑后动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲，有无发育异常；有无代偿颈内动脉系统供血。有尤狭窄、闭塞或严重迂曲，有无发育异常；有无代偿椎基底动脉系统供血。造影右锁骨下动脉及椎动脉造影造影右锁骨下动脉及椎动脉造影注意事项：椎动脉起自锁骨下动脉的后下壁，欲将其开口充分展开，除加照斜位外，必要时向头侧加角度；如主动脉弓造影提示右锁骨下动脉近端狭窄，可将导管送至无名动脉加斜位造影证实：如主动脉弓造影提示右椎动脉开口严重狭窄或闭塞，禁忌将导丝、导管进入右椎动脉内造影；如椎动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，应加斜位造影证实；如有锁骨下动脉狭窄或闭塞时，应适当延长静脉期的造影时间，以观察椎动脉是否存在盗血情况（双侧椎动脉造影都应如此）。造影目标血管投照体位参考主动脉弓后前位左前斜位30°~45°颈动脉分叉处侧位同侧斜位约45°颈动脉C1～C7段侧位后前位大脑前动脉侧位同侧斜位约30°大脑中动脉M1段后前位（头位20°～30°）大脑中动脉M2~M4段侧位同侧斜位30°～45°椎动脉开口对侧斜位10°～20（头位5°～10°）椎动脉V1~V3段后前位侧位椎动脉V4段同侧斜位10°～20°基底动脉后前位（足位5°~10°）侧位小结操作中需注意：①超选择性造影前需谨慎评