PCI术后血小板减少课件

PCI术后血小板减少的预防和治疗第三军医大学大坪医院心内科杨成明PCI术后血小板减少的预防和治疗第三军医大学大坪医院心内科1一、前言继发性血小板减少又称获得性血小板减少症，是继发于其他疾病引起的血小板减少，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的术后发生率约2.5%。PCI术后血小板减少时死亡、出血事件和MI的独立危险因素。当血小板下降程度>25%时，发生死亡、出血事件和MI随之明显增多。单用氯吡格雷血小板减少发生率为0.6％，联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂则增加到2.5～5.6％。肝素诱导的血小板减少发生率在2～10％。一、前言继发性血小板减少又称获得性血小板减少症，是继发于其他2异常状态下血小板正常血小板血小板变形巨大血小板异常状态下血小板正常血小板血小板变形巨大血小板3激活血小板周边的突起血小板聚集激活血小板周边的突起血小板聚集4PCI术后血小板减少课件5病例一×××女性77岁，因“反复活动时胸闷、气促3年，加重2月”于2009年6月2日入院，既往史无特殊。查体无异常。体重43kg。辅助检查：ECG：窦性心律，多导联T波低平或倒置；心脏B超及胸片无异常，血常规：WBC4.92×109／L，RBC3.55×1012／L，HBG105g/L，BPC90×109／L。肝肾功及生化、血糖、血脂、凝血象、心肌损伤标志物等无异常。诊断：冠状动脉性心脏病不稳定性心绞痛心功能2级病例一×××女性77岁，因“反复活动时胸闷、气促3年，6冠状动脉造影术

2009年6月10日冠状动脉造影术

2009年6月10日7PCI术后血小板减少课件8PCI术后血小板减少课件9PCI术后血小板减少课件10术后处理术后予以立普妥10mg

1次／晚，波立维75mg1/d，依诺肝素(克赛)针0.3ml皮下注射1／12h，拜阿司匹林片100mg

1次/晚餐后及扩冠、营养心肌、保护胃黏膜等治疗。复查血常规基本同前。术后处理术后予以立普妥10mg1次／晚，波立维75mg11问题?2009年6月15日（术后第五天）患者突然短暂出现头昏、恶心、呕吐(胃内容物)，伴全身大汗淋漓，其间生命体征平稳，复查肾功、生化、心肌损伤标志物等均异常，心电图无特殊，血常规示BPC2×109／L(经手工计数再次证实)，抗血小板抗体阳性，其他检验指标无大变化。随之出现上下肢体散在的大小不等的淤点、淤斑，血管超声未见下肢血管血栓形成。问题?2009年6月15日（术后第五天）患者突然短暂出现头昏12诊断及处理诊断：肝素相关性极重度血小板减少症处理立即停用克赛抗凝、抗血小板等治疗，此后间断给予输注血浆．并给予激素、免疫球蛋白抗免疫反应，重组人血小板生成素(特必澳)促进血小板生成及相关支持治疗。此后l周BPC逐渐由2×109／L、4×109／L升至12×109／L，淤点、淤斑逐渐变浅、消退，后血小板未继续降低，整个治疗观察期间凝血象除aPTT一过性轻度降低外，各指标基本在正常范围波动。后患者因经济原因自动出院，出院后半月及两月后复查血常规示BPcC90×109／L左右。基本恢复至术前水平，患者无特殊不适。诊断及处理诊断：肝素相关性极重度血小板减少症13病例二×××男性76岁，因“反复胸痛、胸闷2年，加重8天”于2014年2月28日1:30入院。既往史无特殊。查体：血压78/46mmHg，体重指数29.8。辅助检查：ECG：窦性心律，QRSV1-V4呈QS型，STV1-V4呈弓背向上抬高0.2-0.4mV；CK-MB、TNT-I增高；血常规：BPC297×109／L。诊断：1、心源性休克2、冠状动脉性心脏病亚急性前壁ST段抬高型心肌梗死心功能4级病例二×××男性76岁，因“反复胸痛、胸闷2年，加重8天14治疗术前予立普妥20mg，波立维300mg、拜阿司匹林片300mg负荷，依诺肝素(克赛)针0.4ml皮下注射1／12h，多巴胺升压。11:07行急诊PCI，前降支放置支架1枚。术中应用IABP、普通肝素；术后继续抗凝、抗血小板、调脂及扩冠；治疗术前予立普妥20mg，波立维300mg、拜阿司匹林片15PCI术后血小板减少课件16PCI术后血小板减少课件17PCI术后血小板减少课件18转归术后4小时复查BPC17×109／L诊断：器械诱发血小板减少（IABP）处理：立即拔出IABP，停用抗凝、抗血小板治疗，但患者随即出现呼吸困难、血压下降，于19:11死亡。转归术后4小时复查BPC17×109／L19二、诊断流程1、再次确定基础血小板计数如术后发现血小板减少，应立即进行血小板计数检测。诊断抗栓药物相关的真性血小板减少前应首先排除假性血小板减少，更确切地说是抗凝剂引起的假性血小板减少。以免过早、错误地停用抗栓药物。血小板在体外接触抗凝剂，如EDTA将发生聚集或被粒细胞吸附（卫星现象），这种聚集物不能被全自动血液分析仪所识别，造成血小板计数下降和白细胞增多。换用枸橼酸抗凝后这种EDTA引起的血小板聚集将消失。二、诊断流程1、再次确定基础血小板计数202、寻找血小板减少原因假性血小板减少抗凝抗血小板药物如肝素、阿司匹林、氯吡格雷和GPIIb/IIIa受体拮抗剂等诱发的血小板减少器械诱发血小板减少：IABP等稀释性血小板减少：输液、失血基础血小板减少2、寻找血小板减少原因213、评估出血风险及危险度轻度：50×109/L

血小板计数100×109/L，只在外伤后出血；中度：25×109/L

血小板计数50×109/L，尚无广泛出血；重度：10×109/L

血小板计数25×109/L，见广泛出血，外伤处出血不止；极重度：血小板计数

10×109/L

，自发出血不止，甚至危急出血（如颅内出血）根据血小板计数分度3、评估出血风险及危险度轻度：50×109/L血小板计数22根据血小板下降的百分比分度轻度：≤10%中度：10%-24%重度：24%-49%极重度：≥50%如血小板严重较低，为避免术后风险，不适合行PCI治疗。根据血小板下降的百分比分度轻度：≤10%23综合评估患者出血风险因素意义年龄（每增加10岁）风险增加1.36倍女性OR=1.74肾小球滤过率每降10ml/min，风险增加1.11倍心源性休克OR=1.87急诊PCIOR=2.22慢阻肺OR=1.31注：既往曾接受PCI者发生出血的危险有所下降（OR=0.69）综合评估患者出血风险因素意义年龄（每增加10岁）风险增加1.24三、治疗减量或者停用抗凝/抗血小板药物

如PCI术后发生急性血小板减少，应立即停用肝素。发生出血时，不需要立即停用抗血小板药物。研究发现停用抗血小板药物会引起死亡率增加，特别是药物支架置入晚期的血小板减少，应评估患者的心血管死亡风险，避免过早停用双联抗血小板药物。三、治疗减量或者停用抗凝/抗血小板药物25出血风险为轻中度，可以停用肝素，但不停用氯吡格雷类的抗血小板药物治疗。出血风险为重度，停用氯吡格雷类的抗血小板药物不得超过5天。输全血/血小板如患者出血量过大，危及患者生命时，应及时补充全血，特别是血小板。出血风险为轻中度，可以停用肝素，但不停用氯吡格雷类的抗血小板262011年ESC血栓工作组建议小出血时不需要改变现有的治疗（I，C）大出血时，现有中断或者中和抗血小板、抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（I，C）。输血可使临床结局恶化，需要个体化考虑输血治疗措施。在血液动力学稳定，没有明显出血症状，血球压积>25%、血红蛋白>80/L的患者不考虑输血。2011年ESC血栓工作组建议小出血时不需要改变现有的治疗（27抗凝抗血小板药物诱发血小板减少一、肝素诱导血小板减少（HIT)

表现为血小板减少、血小板激活和血栓形成。发生机制为机体产生抗血小板因子4（PF4）与肝素复合物的抗体，导致血小板过度激活。血小板计数常为中度减少，出血较为少见，主要风险是广泛而严重甚至致死的血栓形成。肝素诱导的血小板减少分为两型。1）

非免疫介导反应

多在患者接触肝素的1～2天内发生，预后好。表现为血小板暂时性、一过性轻微下降，随着肝素的继续应用，血小板计数逐渐上升。抗凝抗血小板药物诱发血小板减少一、肝素诱导血小板减少（HIT282）自体免疫反应

在患者首次接触肝素后6～14天、或第2次接触后数小时即可发生。主要表现为微小动脉栓塞和出血双重反应；特别是早期广泛全身性血管栓塞，严重时造成急性支架内血栓形成、急性心肌梗死甚至猝死；也有皮肤紫癜、鼻衄、牙龈出血等症状。主要特征为血小板减少和血栓形成。常表现为血小板明显减少（<100×109/L）和严重的动、静脉血栓形成。2）自体免疫反应

在患者首次接触肝素后6～14天、或29实验室检查：可发现血小板数量减少和聚集功能降低。1）ELISA法

测定血清中与PF4/肝素复合物结合的肝素诱导血小板减少抗体，检测灵敏性>90%，特异性为50%~90%。2）血小板聚集试验

敏感性为35%～85%。3）洗涤血小板聚集试验

即肝素诱导的血小板活化和血清素释放反应测定，灵敏性为90%～98%，特异性为80%～97%。实验室检查：可发现血小板数量减少和聚集功能降低。30二、阿司匹林诱导的血小板减少

表现为皮肤紫癜、鼻衄、牙龈出血等症状；有些伴有其他过敏性症状和体征。主要的临床检测手段可发现血小板数量减少、聚集功能受到抑制、聚集率降低。机制

半抗原免疫机制

阿司匹林可以作为半抗原与血浆中血小板膜蛋白结合后形成抗原，刺激机体生成抗血小板抗体，与结合在血小板膜蛋白上的抗原结合，形成抗原-抗体-血小板复合物，附着于血小板膜上，由此诱发特异性变态反应，攻击和破坏血小板。直接毒性作用

阿司匹林通过抑制血小板环聚酶，使其发生不可逆的乙酰化，导致血小板数量减少、功能降低。二、阿司匹林诱导的血小板减少31处理原则病情允许时、首先停用致血小板减少药物。换用其他抗凝药如来匹卢定（IC类建议）、阿加曲班（IC类建议）、磺达肝癸钠（ⅡC类建议）和比伐卢定（ⅡC类建议）。尽快清除体内抗体

血浆置换是最有效治疗方法，可去除导致凝血酶敏感素金属蛋白酶（ADAMTS）13活性降低的抗体，同时补充新的ADAMTS

13。处理原则病情允许时、首先停用致血小板减少药物。32冷沉淀和新鲜冰冻血浆输注也可应用。严禁输入血小板，

避免更强烈的栓塞性反应发生。根据病情可适当应用抗过敏药，如糖皮质激素、盐酸异丙嗪、氯雷他定，利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、环孢菌素也可能有效。有报道称静脉用免疫球蛋白联合地塞米松治疗特发性血小板减少性紫癜有良好疗效。对症处理，维持血液动力学稳定、保护脏器功能。冷沉淀和新鲜冰冻血浆输注也可应用。33三、GP

IIb/IIIa诱导的血小板减少GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂作用机制为选择性阻断血小板血栓形成最后通路，发挥强大的抗血小板作用。目前美国食品与药物管理局批准应用的3种GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂——阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班——均可引起血小板减少，发生机制尚未完全被阐明。目前认为是机体产生针对GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂及与血小板复合物的抗体