冠心病中医辨治的证候要素

冠心病中医辨治的证候要素

冠状动脉粥样硬化是一种常见的临床疾病和常见疾病。它已成为现代社会威胁人类健康的主要心血管疾病之一，严重影响了人类的生活质量。随着人们日常生活工作压力的增大、饮食习惯的改变,该病的发病率有逐渐增高的趋势。其诊疗情况目前尚不理想。如何进一步提高其临床疗效仍是医学研究的重要课题。中医药在防治冠心病方面显示出不错的效果和良好的前景,尤以基于辨证论治的个体化治疗为特色。证候在中医辨证论治中起着承上启下的作用,它向上承接病因病机,向下指导诊断与治则。同时其在冠心病的发展过程中处于动态变化中,在不同部位、阶段,可表现出不同的证候,体现出一定的证候演变、转化特点。证候要素,简称“证素”,即构成“证”的“基本要素”,是通过对“证候”的辨识,对病变当前的位置与性质等本质所作的判断。证候要素辨证是近年来医学界研究的热点。随着中医药标准化、规范化研究的逐步深入,冠心病证候客观化、标准化辨证模式的形成,对于冠心病中医药诊疗水平的提高具有重要意义。1冠心病分型标准中医学在两千年的发展过程中形成了多种辨证体系,例如:六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、三焦辨证、气血津液辨证等,这些辨证体系在冠心病的临床治疗中均有所应用,但尚未形成统一的辨证分型标准。临床研究中较多采用郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则》中的分型标准,将冠心病分为心血瘀阻型、气虚血瘀型、气滞血瘀型、痰阻心脉型、阴寒凝滞型、气阴两虚型、心肾阴虚型、阳气虚衰型八个证型。同时部分学者或总结前人经验,或结合自己临床实际,提出了不同的辨证分型方法。多种辨证方法之间存在交叉,互有重叠,往往造成同一患者可以得出多种不同辨证结论的结果,给临床治疗带来一定的不便。2冠心病证候及证候基础冠心病属于中医“胸痹”“心痛”范畴。中医学认为本病的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。病位在心,与肝、脾、肾关系密切。从病性证素分析,具相关文献统计,出现频率较高的10个证素由高到低依次为:血瘀、气虚、阴虚、痰浊、气滞、阳虚、寒凝、阳亢、热(毒)、食积。其中,血瘀、气虚、阴虚、痰浊、气滞、阳虚6个证素检出率均大于10%。绝大多数学者认为冠心病的基本病机为“本虚标实”,以气虚为本,血瘀为标,其中气虚和血瘀被认为是冠心病中最常见的证候要素。胸痹心痛发作期以标实为主,不通则痛。在缓解期则以本虚为主,正虚邪实并存。就目前而言,中医界对冠心病的病因病机认识暂可达成共识。3冠心病证候分布的地域特征地域环境是人类生存环境的基本要素之一,地域气候的差异在一定程度上影响着人体生理机能及病理变化。如:江南多湿热,人体腠理多稀疏;北方多燥寒,人体腠理多致密。由此类推,衷敬柏等认为冠心病证候也存在地区差异,将长江至黄河流域为分界线划分南、中、北三个区域,他认为随着纬度从南向北,气虚、血瘀证素逐渐增高,痰浊证素逐渐降低。毛倩茹等通过文献统计认为北部的血瘀、气虚、阴虚证候要素分布率明显高于南部;南部的气滞、寒凝、痰热证候要素分布率明显高于北部和中部;中部的阴虚证候要素分布显著高于北部和南部。这种差异可能与各地区地理气候及其影响下的人群体质和生活习惯有关。冠心病中医证素分布的地域特征目前仍存在争议,有待有识之士进一步深入地研究,形成标准。以期在临床诊疗中体现中医“上工治未病”的防治理念。4证候与中医对于通阳法的认识具相关文献统计,冠心病证候特点随时间变化也显示出一定变化趋势。如旷惠桃等对1985—1996年间文献中2432例冠心病的分析结果表明,主要证型依次为:心血瘀阻型、寒凝心脉型、气阴两虚型;张琳等对1994—2008年95篇文献14210例病例统计分析,8个主要证候要素频率由高至低依次为:血瘀、气虚、痰浊、阴虚、气滞、阳虚、寒凝、热蕴。虽然血瘀、气虚同样为最主要的证候要素,但上一个10年寒凝、阳虚患者较多,故该时段临床上芳香温通、宣痹通阳治法较常用;而近10年痰浊比例明显增加,这可能与生活水平提高、恣食肥甘、贪凉饮冷、嗜烟好酒有关,故认为胸痹心痛中痰浊证候的发生与脾胃相关的观点逐渐增多。此外,随着生活节奏的加快,社会、生活压力与日俱增,情志因素与胸痹发生亦有密切的联系。因而近来“胸痹从肝论治”的观念逐渐成为临床诊疗的热点。证候随着时间的演变发生了变化,诊断和治疗也随之不同。同时证候在人体疾病发展变化的不同阶段,呈现动态演变的差异。证候动态变化是证候复杂性中最显著、最核心、最关键的要点之一,贯穿于疾病发展变化的整个过程,因此加强对证候动态时空特征的认识和把握,弄清疾病过程中人体病理机制发展变化的规律,对于增加辨证论治的准确性、提高临床疗效具有重要的指导意义。5冠心病临床发现与诊断证型及血脂水平的关系临床研究是有文保①冠状动脉造影(CAG)是目前诊断冠心病的金标准。如实反映了冠脉的狭窄部位和程度,其与中医证候关系的研究具有较好的指导意义,经CAG证实为冠心病的患者均存在血瘀证,故有学者认为血瘀是冠脉狭窄的病理基础。王阶等对102例经冠脉造影证实为冠心病的患者进行分析,得出冠脉造影无病变的患者肝郁气滞型较多,随着冠脉病变支数的增加,证候以痰浊、血瘀和阴虚为主的患者也相对较多。②心电图是冠心病临床诊断必不可少的检查项目,其与冠心病证型的联系集中在心电图主要表现形式、QT离散度等方面。其中房颤以心血瘀阻证多见,室性心律失常以气阴两虚证和心肾阴虚证为主,窦性心动过缓、传导阻滞以心阳虚证多见。冠心病患者随着QTd、JTd均值的升高,中医辨证由标实向本虚发展,提示冠心病患者的心电图QT离散度与证型具有相关性。③超声心动图可以客观地反映心脏的结构、血流及收缩舒张功能,心功能改变是冠心病的一种表现方式。具相关学者研究,心功能的改变随冠心病虚证增加的程度而加重,目前研究多集中在心脏舒张、收缩功能对中医证型的影响。④血脂水平与冠心病的发生发展密切相关,TC、TG、LDL-C均是冠心病发生的危险因素之一,部分学者认为冠心病血瘀证和痰浊证患者血脂含量均有一定变化,其中TC、TG、LDL-C的含量的变化可以作为冠心病痰瘀辨证的客观指标。痰浊与血脂水平究竟有无联系,以上研究颇有争议,尚待更大规模的前瞻性调查提供更有力的证据。此外,还有从蛋白质组学、代谢组学、基因等方面开展冠心病证候特征的研究报道。6临床研究技术有待进一步加强由此可见,目前以证候要素为研究手段,在阐明冠心病病因病机及主要证候方面取得了很大进展,也为冠心病证候规范化研究奠定了基础,但仍存在一些问题值得探讨。①冠心病诊断不明确,部分疾病纳入标准未采用冠脉造影这一金标准。辨证分型缺乏客观化、统一化、规范化的辨证标准,导致诊断疾病的不规范、不系统;②某些观测指标缺乏特异性、敏感性和可行性,缺乏在一段时间内观察指标的动态观察分析,难于直接应用于临床实际;③目前的临床试验均未严格按循证医学设计,缺乏大样本、多中心、随机对照及前瞻性流行病学的研究证实;④病证结合证候诊断疗效评价多以症状改善程度为依据,缺乏治疗前后病理生化指标的变化对比。因此,在今后的临床研究中,应提倡多学科的协作研究,特别是在发病生理病理机制、基因分子研究方面有待进一步深入;在大量文献调研、专家咨询的基础上,大样本的临床实验及流行病学的前瞻性研究用以规范冠心病的辨证及治疗,分型依据要简明清晰、有征可循;此外,在规