中医证候诊断标准的历史沿革与研究展望

中医证候诊断标准的历史沿革与研究展望

辨证论治作为中医学的特点和优势之一，是中医临床诊断和治疗疾病的精髓。“证候”是中医立法处方的依据,是中医辨证论治的核心和关键环节。证候具有诊断学和治疗学双重属性。笔者试从计量诊断的半定量研究、多元化分析、模糊数学的应用、循证医学评价等多学科交叉在中医证候研究方面取得的成就中入手,对中医证候标准化研究进程中存在的问题进行述评,提出各个符合临床实际的中医证候诊断“金标准”。现代证候研究始自上世纪50年代,证候规范研究则于80年代才逐渐开展起来。多年来,我国学者在证候研究方面作出了不懈的努力,取得了一定的成绩,制定了各种证候诊断标准。通过对多种疾病的中医证候诊断标准的建立程序及文献分析可知,各种证候诊断和评价标准,均来源于历代文献描述和专家个人的经验,虽不乏深厚的实践积累,但终究带有一定程度的主观偏倚,缺乏现代科学研究方法、技术和数理统计学的支持,因此,各标准之间仍然存在着证候分类、证候名称规范及具体内容有明显的差别,使证候的诊断标准不统一,降低了诊断标准可操作性和指导性,不能有效指导临床实践。究其原因在于:1)中医学的理论本身与人文哲学关系密切,概念玄奥,含义多歧,证候不仅仅具有自然科学的特性,同时还与中国传统文化、思维方式等存在着密切的联系,造成证候概念复杂、模糊,并且中医古籍都是用古汉语写成的,使今人驾驭中医概念较之驾驭其他学科概念更为困难。用数学语言来说,就是定性描述太多,定量描述太少,不确定因素太多,确定因素太少。2)中医辨证主要是凭借人体感官所获取的病理信息和医者的分析思维与经验,因而主观因素较多,随意性较大,以致诊断结论差异较大,灵活有余而规范不够。随着中医学术建设的发展及临床科研工作的不断深入,有学者结合现代科学研究的最新成果对证候的概念进行了重新界定,明确了证候的特征。证候规范及其与疾病、方剂相关的基础研究组研究人员在王永炎院士指导下,通过前期工作对证候概念提出新的诠释:“证候是对疾病病理生理变化的整体反应状态的概括,是一个多维多阶多变量的复杂系统”。证候的“多维界面”与“内实外虚”、“动态时空”特征可分而不可离,贯穿于证候始终。人体系统是复杂巨系统,证候是这一复杂巨系统所表现出的复杂现象,从证候的整体性、恒动性、模糊性、时空序列等特征而言,证候具有复杂性特点。因此,用机械还原论的方法很难揭示证候的发展规律和本质,王永炎院士指出:中医证候系统是一个非线性的多维多阶的复杂系统,复杂性科学的引进对于证候规范研究具有指导性意义。目前用复杂性科学理论研究生命现象与疾病本质,成为国内外生命科学领域的前沿和热点。1多学科的交叉在综合征研究方面取得了一些成果1.1中医证候分布规律作为向计量诊断的过渡,半定量方法在诊断中有一定的可行性。万霞等运用中医症状加权积分法对围绝经期综合征的中医证候分布规律加以的研究。朱文锋等根据证候、辨别证素、组合成证名的思维认识过程,借鉴评定量表的研究原则与技巧,研制出符合中医基本理论和临床实际的中医辨证量表,使辨证客观、量化。1.2测量诊断的多因素分析多元分析方法是定量分析事物间复杂相互关系的一种数理统计方法,是实现中医证候诊断标准化的重要手段。1.2.1慢性肾炎证及其判断标准余学庆等通过文献分析,采用计算机检索和人工检索相结合方法,对1981~2004年慢性阻塞性肺疾病相关文献进行收集整理,运用统计描述和logistic回归法进行分析,初步总结出该疾病证候分布及证候构成特点。肖相如用多元线性逐步回归方法对与慢性肾炎气阴两虚证相关的30因素进行分析,研究制定了慢性肾炎气阴两虚证的辨证标准。王阶等对182例血瘀证与非血瘀证患者症状体征及客观指标进行t检验和逐步回归分析,指出该方法可以得出病证结合规范且量化的由症状、体征和客观指标构成的标准化中医证候。1.2.2肺癌中医证型及主成分刘莺等运用聚类分析与主成分分析的方法,对152例胃癌术前患者进行了病证特点分析,得出中医证型和各证型的主成分,给胃癌中医证的分型提供了理论依据。高锋等通过肾阳虚评分量表收集300例肾阳虚证病例,用聚类分析法研究肾阳虚证辨证因子筛选出25项频率高的辨证因子,发现舌、脉、主症聚类有明显规律,将肾阳虚的主症确定为:畏寒、肢冷、腰背发冷、腰膝酸痛。1.2.3进展期脏中医证候的定量分析袁肇凯等对各种证型冠心病人及健康人开展包括心功能、血脂、血液流变学等的临床实验检测,并建立各证型的Fisher判别函数;他们所建立的Fisher判别函数能较准确地作出冠心病7证候的诊断和鉴别诊断。朱莹杰等采用Fisher判别分析法建立进展期胃癌脾虚证等级判别函数,指出此判别函数能够准确地反映进展期胃癌患者的脾虚轻重等级,可为脾虚证的计量诊断提供较为客观的方法。周慎等用判别分析中的逐步Bayes判别法,探讨中风后遗症中医证候的计量诊断规律,其前瞻性误判概率估计为11.15%。几种统计方法结合使用,可以避免单种统计方法的缺陷,成为目前证候标准化研究中的趋势,如:王忠等对中医中风病大规模现场流行病学资料(3909例),进行回归分析(logistic)、聚类分析及主成分分析后发现,多元统计分析是揭示中医证候复杂关系的有效方法。王阶等应用最大似然判别法确定量化诊断阈值,结合聚类分析方法制定程度分级标准,建立血瘀证量化标准。1.3模糊数学与数学方法模糊数学是研究和处理模糊现象的数学。刘龙等认为,中医理论体系博大而深邃,其中普遍存在模糊概念,模糊数学的出现,使得这类概念的量化成为可能,也就使得用数学方法处理某些中医问题成为可能。1.4对基本概念的把握朱泉等用循证医学的理论和方法对中医证候诊断标准进行系统评价,得到结论:诊断标准正确是保证中医临床疗效的根本,也是各种证候研究的基础和前提。信息科学的迅猛发展为证候特征的研究提供了强有力的技术支撑。其中数据挖掘(datamining)是一种按照既定目标,对大量的、不完全的、有噪声的、模糊的、随机的数据进行探索,揭示隐藏其中的规律性并进一步将之模型化的方法。它融合了机器学习、统计学、信息科学等多门技术,是目前数据库研究中一个很有应用价值的新领域,能够帮助人们对数据进行更深层次的分析,为证候诊断标准的建立提供客观依据。贝叶斯网络是用于不确定性推理、对信息进行挖掘处理的一种较好运算法。朱文锋等将其运用于中医证素辨证体系中症状与证素间隶属关系、证素之间组合关系的研究,结果与中医专家的经验有较高的吻合性。聚类(clustering)挖掘技术,是一种技术发展比较成熟的统计分析类数据挖掘方法,它可以把一组个体挖掘相似性归纳成若干类别。刘强等将与心气虚证所含症状有重叠的常见中医证候进行聚类挖掘,发现肺气虚证与心气虚证的相似程度最高,从而指出肺气虚证是心气虚证的鉴别诊断之一,临床上应该注意心气虚证和肺气虚证的鉴别,避免误诊。2关于中医证候的标准化研究2.1专家作为标准的难点如在回归分析和判别分析中,回归方程和判别函数可以用作辨证的标准,但是说不上是客观的,因为每份数据中的应变量的取值是专家的主观判断,所以它们其实是专家经验的数学总结,因此,用它们作为辨证标准其实就是用专家作为标准,使这种“客观”化研究伊始就有不客观的“隐患”,不可避免地存在较大的经验成分。2.2证候的发现:症状与证候的聚类聚类分析在实施中也存在有实质性困难,因为聚类分析在自然存在的中医证候状态中,以原始的症状变量“自然”数据资料为出发点,依据各变量、样品之间的相关性程度,进行逐步聚类,忽视了症状之间的关联,而症状是取决于它们背后的病机或病理变化,即证候,如果不能准确地揭示证候和症状之间的内在关联,就很难准确地显示证候的真正意义和实际价值。2.3贝叶斯网络的特点贝叶斯网络是基于频率的算法,当某些症状、证素、证名出现频率很低时,为了减少计算量,通过变量筛选势必将其舍弃,但这些变量的诊断意义不一定低,不将其纳入计算,必然使信息获取不全,从而影响推理判断的准确性。临床的症状一般都有轻、中、重之分,其辨证价值亦有差别,但贝叶斯网络对每个变量只有“出现”和“不出现”两种状态,因而难以全面反映证候的辨证意义。临床上有些症状对某证素的判断是起否定作用的,如症状舌淡胖就能降低证素阴虚的可能性,而贝叶斯网络计算出的局部概率分布参数则无正负之分,势必对辨证的结论产生负面影响。2.4临床信息的复杂中医辨证是一个反复的不断趋近的过程,它是根据中医理论,运用一定的法则和方法,获取临床信息,并进而对临床信息进行加工、去粗取精、