2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的危险因素及中医证型研究

2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的危险因素及中医证型研究

在肝脏疾病中，非酒精肝脏疾病（即非酒精肝疾病）的常见疾病。15%的患者从简单肝脏改为肝肾硬化和肝硬化，3%的患者可能进展到肝功能障碍。随着肥胖和2型糖尿病发病率的增加,2型糖尿病并发脂肪肝也明显增加,近年来发现脂肪肝与胰岛素抵抗(insulinvesistance,IR)有密切关系,成为肝病学家及内分泌学家的研究热点。本研究通过观察180例2型糖尿病患者与脂肪肝有关临床指标,探讨2型糖尿病并发非酒精性脂肪肝的相关因素及中医证素特征。数据和方法1肝脏超声检查组研究对象为符合1999年WHO专家委员会提出的糖尿病诊断标准,2006年在本院住院的2型糖尿病患者180例,年龄44~74岁,平均(55.0±18.9)岁;病程1个月~22年,平均(16.24±8.58)年。全部患者无饮酒史或饮酒折含乙醇量每周<40g,除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病。所有患者入院后均做肝脏超声检查,按2003年中华医学会肝脏病学会制定的脂肪肝超声诊断标准进行脂肪肝的诊断:(1)肝区近场弥漫性点状高回声,回声强度高于脾脏和肾脏,少数表现为灶性高回声;(2)远场回声衰减,光点稀疏;(3)肝内管道结构显示不清;(4)肝脏轻度或中度肿大,肝前缘变钝。据超声结果分为两组,脂肪肝组109例,年龄44~70岁,平均(57±13)岁和无脂肪肝组71例,年龄48~74岁,平均(61±13)岁。2血糖及血糖测定所有患者均测量身高、体重,并计算体重指数[BMI,体重(kg)/身高2(m2)]。空腹12h后于晨起抽取静脉血,检测空腹血糖(FBG)、C肽、糖化血红蛋白(HbA1c)及血脂[甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)],并对胰岛β细胞功能做出粗略评价,用C肽代替胰岛素。餐后2h取静脉血检测餐后2h血糖(PBG)、餐后2hC肽。血糖测定采用己糖激酶法,试剂盒由中国中生北控生物有限公司提供,批号:080181;C肽测定采用放射免疫法,试剂盒由德国罗氏公司提供,批号:179796-02;HbAlc测定采用高压液相法测定,仪器:美国Bio-RADD-10。3行中医辨证根据证素理论,对脂肪肝组及无脂肪肝组进行中医辨证,即肺燥证、胃热证、肺气虚证、脾气虚证、肾阴虚证、阴阳两虚证、痰湿证、血瘀证。对两组所占证素,进行统计学分析。4组间的比较采用SPSS11.5软件包进行分析。对于正态分布的变量使用t检验进行组间的比较,非正态分布的变量经自然对数转换后再采用t检验。中医证素采用四格表χ2检验。结果1体重及bmi均大小两组年龄、身高比较,差异无统计学意义(P>0.05);脂肪肝组体重及BMI均大于无脂肪肝组(P<0.01)。说明2型糖尿病并发脂肪肝患者体型多偏于肥胖。2异无统计学意义脂肪肝组与无脂肪肝组TC、FBG、HbA1c、TC及LDL-C比较,差异无统计学意义(P>0.05);空腹C肽、餐后2hC肽、TG及HDL-C差异有统计学意义(P<0.01,P<0.05)。提示在2型糖尿病并发脂肪肝患者中存在明显的高胰岛素血症,IR和TG及HDL-C代谢紊乱。3两组患者的药证情况2型糖尿病患者并发脂肪肝组与无脂肪肝组患者肺燥证、胃热证、肺气虚证、脾气虚证、肾阴虚证、阴阳两虚证、血瘀证差异无统计学意义(P>0.05),但两组患者脾气虚证所占比例均较高,超过40%。脂肪肝组痰湿证者多于无脂肪肝组(P<0.05)。血糖及血脂代谢紊乱随着社会经济发展,NAFLD患病率显著升高,已成为危害人类健康的三大肝病之一,并与2型糖尿病、代谢综合征及相关心脑血管事件密切相关。糖尿病与肝病通常相继发生或合并存在,10%~75%的NAFLD患者有2型糖尿病,而2型糖尿病患者有21%~78%伴有脂肪肝,无论其BMI如何,其患NAFLD的可能性及病情严重程度都明显增加,二者之间关系已成为学术研究的热点。NAFLD与糖尿病患者血糖有关吗?本研究显示糖尿病合并脂肪肝患者与无脂肪肝患者的血糖水平差异无统计学意义(FBG、HbA1c组间比较P>0.05)。提示血糖升高不是糖尿病患者并发脂肪肝的因素,这与王天佑等的研究结果一致。从本研究结果可以看出,糖尿病患者合并与无合并脂肪肝两组体重、BMI、TG、HDL-C以及空腹、餐后2hC肽水平差异有统计学意义。由于许多患者已经应用胰岛素进行治疗,所以我们采用C肽水平来反映患者胰岛素分泌情况。结果提示肥胖、脂质代谢紊乱及高胰岛素血症为糖尿病患者NAFLD发病的重要因素,与Saadeh等研究结果符合。IR引起高胰岛素血症,Kotronen等临床研究均发现IR为脂肪肝发病的独立预测因素,Day等认为IR不仅通过增加脂质分解及游离脂肪酸(freefattyacid,FFA)运至肝脏的增加导致脂肪变性的发生,还通过二次打击增加肝脏的氧化应激及脂质过氧化水平促进脂肪肝疾病进展。一般认为,IR患者外周脂肪动员增强,肝脏摄取FFA增加,肝细胞内脂氧化酶CYP2E1和CYP4A表达增高、FFA氧化或利用减少,从而酯化形成TG增多,以及肝细胞脂肪转运出肝脏能力受损,肝细胞内脂肪堆积。此外,IR还可导致活性氧形成增加和线粒体功能不全;IR相关激素如瘦素、雌激素、皮质醇、生长激素等增高,以及TNF-α等表达增加,可进一步介导代谢和免疫功能紊乱,促进脂肪化的肝脏发生炎症、坏死和纤维化等。朱文锋等提出“证素”这一概念,“证素”,为辨证基本要素的简称。临床患者往往兼具多种类型症状,每一个患者不可能只占一种证型,因为证型分类有侧重正气,有侧重邪气,完全可以同时存在(即使着眼于一个方面,也完全可以相兼)。因此觉得中医资料分析应以证素为依据才接近于客观。从2型糖尿病患者并发或无脂肪肝患者中医主要证素及所占比例比较(表3)可看出,按照糖尿病进行证素分析,发现2型糖尿病合并脂肪肝与无脂肪肝的各证素中,脾气虚证所占比例最多,达40%以上,痰湿相对其他证素来说是合并脂肪肝糖尿病患者的关键证素。可以看出脂肪肝其病位主要在肝,病机为本虚标实,本虚以脾为主,标实主要与痰湿有关,而痰湿在本病发生发展过程中起关键作用。由于NAFLD与2型糖尿病