家长授权委托书模板（5篇）

第家长授权委托书模板（5篇）

家长授权委托书模板（通用5篇）

家长授权委托书模板篇1

本人同意本人子女（班级）（姓名）因为（原因）在暑假期间留校，并作出以下承诺：

1、学生自愿提出暑假留校申请，已经征得家长本人同意。

2、学生申请暑假留校住宿期间，将自觉遵守《丽水学院学生守则》及学校的各项规章制度，做到遵守纪律，爱护公物，损坏照价赔偿。

3、学生家长在暑假留校期间，会经常与学生联系，及时了解学生动态，关心学生留校生活。

4、学生假期住宿期间，发生一切事故由学生本人与学生家长负责，学校不必承担任何责任。

5、此委托书一式两份，学生、学院各执一份，自签订之日起生效。

6、此委托书最终解释权在生态学院学生科。

家长签名：

20__年_月_日

家长授权委托书模板篇2

今有__幼儿园__班_小朋友的家长，姓名_：（身份证号：），因为上班时间与幼儿园放学时间有冲突，有时不能来园接孩子，故委托孩子的（爷爷）姓名：_，（身份证号：），接孩子放学，接送时间为20__年_月_日至20__年_月_日。

特此委托

委托人：

20__年_月_日

家长授权委托书模板篇3

为了使被委托人在园的保育教育过程中能健康、愉快地成长，同时便于受委托人对具有特殊体质的被委托人的特殊看护、照顾，经委托人与受委托人双方协商，自愿达成如下委托：

1、委托人承诺：被委托人入园时，不隐瞒以下病史：心脏病、高热惊厥、癫痫病史，对某些食物过敏者（如蚕豆病过敏等）及某些家族遗传史，过敏体质的幼儿病症、病史。有上述病史的幼儿家长，只要幼儿有感冒发烧或幼儿身体不适时，应将幼儿留家长由专人看护或送院治疗。否则，由此，引发的`一切责任于受委托人无关。

2、委托人积极配合幼儿园的安全教育工作，不让幼儿携带刀片、硬币、铁片、铁钉、铁弹子、瓜子、针等各种危险物品；严禁给幼儿佩带任何饰物，如：金锁、玉佩、首饰及各种零食进幼儿园，否则，由此而产生的后果，家长自负。

3、被委托人如需要服药，请委托人将药物交给保健老师；（如果来晚了，委托人未找到保健老师，请把药交给班级老师或保育员，请她们转交），如上两种情况下都必须要填写服药单，同时请写清幼儿姓名、班级、药名、剂量、服药时间，并签字生效。

4、幼儿园允许生病幼儿带药，但如果被委托人有发烧、病毒性感冒、传染性疾病还未痊愈，为了其他孩子的健康请让被委托人在家休息一段时间。

如委托人发生变更时，由委托人通知受委托人，否则受委托人有权根据情况，对本协议内容做出相应的调整。本委托书家长签字后立即生效。

委托人：

20__年_月_日

家长授权委托书模板篇4

为了规范幼儿园安全接送制度，确保幼儿的安全，家园双方认真履行各自的职责，使幼儿在美好的环境中健康、愉快地成长，经委托人与受委托人双方协商，自愿达成如下委托，以确保幼儿的身心健康安全。

1、早上来园：家长应在7：30分以后送幼儿来园，不能将幼儿独自留在园门外等待老师，请亲自将幼儿送到班上并交给当班老师后方可离开。

2、中午：如果个别家长有特殊原因需要在中午接幼儿回家，请家长事先与当班老师做好联系与登记。

3、下午离园：下午16：40开始家长方可入园接幼儿。家长进班接出幼儿后，请尽快离园，并看护好幼儿，接出班级的幼儿在园内玩耍时发生的意外均由家长自行负责。

4、幼儿的接送：家长要坚持使用接送卡接送幼儿，并固定接送人员，不随便更换接送人。如有特殊情况委托他人接送时，为了安全，家长要事先与班上老师取得联系，并在班主任处作好接送登记，确保幼儿接送安全。

此外，家长应让幼儿养成按时入园的习惯，不无故缺席、迟到。幼儿因各种原因不能来园，请电话、当面或书面形式做好请假工作，让老师心中有数。

委托人：

20__年_月_日

家长授权委托书模板篇5

委托人：

父亲姓名：

母亲姓名：

我们是学生父亲和母亲，将于暑假期间