第八讲 妇产科学-计划生育

妇产科学计划生育教学目标熟悉常用的避孕类别及利弊，临床适用；IUD适应证、禁忌证；药物流产适应证、禁忌证、副反应及并发证；人工流产术的方法、人工流产的并发症和处理。实行计划生育是我国的一项基本国策具体包括：1、晚婚：按法定年龄推迟3年以上结婚2、晚育：按法定年龄推迟3年以上生育3、节育：提倡一对夫妇只生一个，采取节育方法避孕或长期不育4、提高人口素质:优生优育,避免先天因素代代相传,防止后天因素影响后天发育第一节工具避孕一、工具避孕法

利用器具防止精液泄入阴道，阻止泄入阴道内的精子进入宫腔，或改变子宫腔内的环境，以实现避孕的目的。一、宫内节育器 Intrauterinedevice，IUD是一种安全、有效、简便、经济、可逆的节育器具。我国妇女的使用率占世界IUD避孕总人数的80%。

我国常用的为母体乐、TCu200、TCu22oc、TCu380A及曼月乐。国际公认性能最好的是TCu380A.（一）种类惰性宫内节育器第一代IUD活性宫内节育器第二代IUD第三代IUD惰性宫内节育器

由惰性原料如金属、硅胶、塑料或尼龙等制成，目前大部分已淘汰。活性宫内节育器

其内含有金属、激素、药物及磁性物质，可提高避孕效果，减少副反应。包括：带铜IUD药物缓释IUD活性宫内节育器（l）带铜IUD①带铜T形宫内节育器（TCu－IUD)带铜T形器按宫腔形态设计制成根据铜圈暴露于宫腔的面积不同而分为不同类型带铜T形器在子宫内持续释放具有生物活性的铜离子，铜离子具有较强的抗生育作用。避孕效果随着铜的表面积增大而增强。1年脱落率5.61%，带器妊娠率1.51%，因症取出率9.22%，非因症取出率3.62%，续用率80.04%。活性宫内节育器②带铜V型IUD（VCu－IUD）其形状更接近宫腔形态，其带器妊娠、脱落率较低，但出血发生率较高，故因症取出率较高。活性宫内节育器（2）药物缓释IUD①曼月乐（含孕激素T形IUD）孕激素使子宫内膜变化不利于受精卵着床，带器妊娠率较低。孕激素促使子宫肌安静，故脱落率也低。副反应为闭经和点滴出血。②含其他活性物的IUD如含锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂及抗纤溶药物等。活性宫内节育器第三代IUD致力于降低脱落率和其他并发症，体积减小、质地柔软、容易放置，能减少出血、疼痛等副反应。(二)避孕原理1、干扰着床慢性无菌性炎症和PG2、影响受精卵的发育局部纤溶活性增强，致囊胚溶解吸收。3、杀精作用：宫腔内自然环境改变，吞噬细胞有吞噬精子的作用。4、宫腔内炎症细胞增多，有毒害胚胎的作用。5、对抗机体囊胚着床的免疫耐受性，使囊胚崩解。(二)避孕原理

带铜IUD长期缓慢释放的铜被它内膜吸收，局部浓度增高改变内膜依锌酶系统活性，并影响DNA合成、糖原代谢及雌激素摄入，使子宫内膜细胞代谢受到干扰，不利于受精卵着床及囊胚发育。铜还可能影响精子获能，增强避孕效果。

含孕激素IUD所释放的孕酮主要引起子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化，不利于受精卵着床，同时宫颈粘液变稠妨碍精子运行，还可对精子的代谢如氧的摄取及葡萄糖利用产生影响。（三）宫内节育器放置术适应证：凡育龄妇女要求放置IUD而无禁忌证者禁忌证：①月经过多过频；②生殖道急性炎症；③生殖器官肿瘤；④宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；⑤严重全身性疾患；⑥子宫畸形。（三）宫内节育器放置术1、放置时间2、节育器大小选择3、放置方法4、术后注意事项放置时间

①月经干净后3-7日无性交者，②人工流产可立即放置，但术后宫腔深度应<l0cm为宜。③产后42天恶露已净，会阴伤口已愈合、子宫恢复正常者；④剖宫产后半年放置。哺乳期放置应先排除早孕可能。放置时注意：节育器上缘必须抵达宫底部，带有尾丝者在距宫口2cm处剪断。节育器大小选择:

T型IUD依其横臂宽度(mm)分为26、28、30号3种。宫腔深度>7cm者用28号，≤7cm者用26号。术后注意事项:

术后休息3日，2周内忌性交及盆浴，3个月内每次经期或大便时注意有无IUD脱落，定期进行随访。（四）宫内节育器取出术1、取器适应证①因副反应治疗无效或出现并发症者；②改用其他避孕措施或绝育者；③带器妊娠者；④计划再生育者；⑤放置期限已满需更换者；⑥绝经一年者。2、取器时间:月经后3-7日为宜3、取器方法（五）宫内节育器的副反应

1．出血（1）常发生于放置IUD后半年内。（2）表现为经量过多、经期延长或周期中点滴出血。（3）出血系IUD的机械性压迫引起子宫内膜和血管内皮细胞损伤。

2．腰酸腹坠

IUD若与宫腔大小或形态不符，可引起子宫频繁收缩而致腰酸或下腹坠胀。

（六）宫内节育器的并发症

1．子宫穿孔、节育器异位

①子宫位置检查错误；子宫大小检查错误。②哺乳期子宫薄而软，术中易穿孔。

2．感染

①无菌操作不严或因节育器尾丝导致上行性感染。②生殖道本身存在感染灶。

3．节育器嵌顿

①节育器放置时损伤宫壁引起，②选用的节育器过大或具尖端部分，（六）宫内节育器的并发症

4．脱落多发生于带器后第一年，尤其头3个月内。由于未将IUD放至子宫底部，或IUD与宫腔大小、形态不符，均能引起宫缩IUD排出。IUD制作材料的支撑力过小也易脱落。

5.带器妊娠由于未放置到它底部，或型号偏小而IUD位置下移。IUD嵌顿于肌壁或异位于盆腔或腹腔等。

二、阴茎套阴茎套（condom）也称避孕套。由男方掌握，需要在每次性交时使用，否则易避孕失败。阴茎套为筒状优质薄型制品，顶端呈小囊状，筒径有29、31、33、35mm四种，使精子不能进入宫腔达到避孕目的。阴茎套还具有防止性传播疾病的传染作用，故应用广泛。女用避孕套子宫帽第二节药物避孕避孕药物制剂大致分3类：①睾酮衍生物如炔诺酮、18甲基炔诺酮、双醋炔诺酮等；②孕酮衍生物如甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮等；③雌激素衍生物如炔雌醇、炔雌醇环戊醚、戊酸炔雌醇等。1．避孕原理（l）抑制排卵药物抑制下丘脑释放LHRH(黄体生成素释放激素)，使垂体分泌FSH和LH减少，同时直接影响垂体对LHRH的反应，不出现排卵前LH峰，故不发生排卵。（2）阻碍受精宫颈粘液受孕激素影响，量变少而粘稠度增加，拉丝度减小，不利于精子穿透。（3）阻碍着床避孕药中孕激素成分干扰了雌激素效应子宫内膜增殖变化受抑制；又因孕激素作用使腺体及间质提早发生类分泌期变化，形成子宫内膜分泌不良，不适于受精卵着床。2.适应证:

生育年龄的健康妇女均可服用。3.禁忌证:

①严重心血管疾病不宜服用。②急、慢性肝炎或肾炎。③血液病或血栓性疾病。④内分泌疾病.⑤哺乳期不宜服用.⑥恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块患者。⑦产后未满半年或月经未来潮者。⑧月经稀少或年龄＞45岁者。⑨年龄＞35岁的吸烟妇女不宜长期服用⑩精神病生活不能自理者。

（1)类早孕反应（2）月经影响（3）体重增加（4）色素沉着(5)其它影响4.药物副反应一、短效口服避孕药大多由雌激素和孕激素配伍组成。避孕成功率按国际妇女年计算达99.95％，药物剂型分为：①糖衣片②纸型片③滴丸有单相、双相和三相片，尤其三相片配方合理，避孕效果可靠，副作用少。用法:不能间断，若漏服可于次晨补服1片。一般在停药后2-3日发生撤药性出血。若停药7日尚无月经来潮，则当晚开始第2周期药物。若再次无月经出现，宜停药检查原因。

复方三相口服避孕药

国内生产的三相片由炔雌醇和左旋18甲基炔诺酮组成。为减少其副反应，对甾体激素配方进行改革，与单相片比较，雌激素剂量变化不大，孕激素服药周期总量减少30％－40％。三相片模仿正常月经周期中内源性雌、孕激素水平变化，将整个周期服药天数分成3个阶段，各阶段雌、孕激素剂量均不相同，顺序服用。三相片配方合理，避孕效果可靠，控制月经周期良好，突破出血和闭经发生率显著低于单相制剂，且副反应少。模仿正常月经周期中内源性雌、孕激素水平变化，将1个周期服药日数分成3个阶段，共21日：

1．第一相(1-6片)：即月经周期早期给予两种激素量均低的药片,2．第二相(7-11片)：即月经周期中期给予两种激素量均高的药片

3．第三相(12一21片)：即月经周期后期用孕激素量高而雌激素量低的药片。第一周期从月经周期第1日开始服用，第二周期后改为第3日开始。若停药7日无撤药性出血，则自停药第8日开始服下周期三相片。

二、长效口服避孕药由长效雌激素和人工合成的孕激素配伍制成，这类药物主要是利用长效雌激素，从胃肠道吸收后，储存于脂肪组织内缓慢释放起长效避孕作用。孕激素促使子宫内膜转化为分泌反应，作用消退时引起撤退出血