康复评定学课件第六章反射评定

第六章反射评定章前导言

反射是神经系统调节活动的基本方式，通过反射弧来完成。反射弧任何一个部分损伤，反射都将出现障碍，如肌肉瘫痪、皮肤感觉丧失。因此，临床上常用检查反射的方法来诊断和评定神经系统疾病。学习目标1.掌握反射的检查方法。2.熟悉病理性反射的诱发方法及意义。3.了解反射及反射弧的含义。主要内容第一节概述一、反射与反射弧二、反射的分类第二节反射的检查方法一、浅反射二、深反射三、病理反射四、脑膜刺激征五、检查注意事项第一节概述

反射是神经系统在调节机体的活动中，对内、外界环境刺激做出的适宜反应。它是神经系统生理活动的基本形式。一、反射与反射弧

反射(reflex)是神经系统在调节机体的活动中，对内、外界环境刺激做出的反应。反射是神经系统的基本活动方式。反射弧是反射的解剖学基础。

一个典型的反射弧应包括感受器、传入神经、神经中枢、传出神经和效应器五部分。只有在反射弧完整的情况下，反射才能完成。任何部分发生病变都会使反射产生异常。反射弧模式图二、反射的分类（一）按照反射形成过程分类：分为条件反射和非条件反射。条件反射是在个体出生后获得的，具有不固定性，需要反复强化。非条件反射是同种个体所共有的、恒久存在的、先天遗传的初级神经反射活动，其反射弧固定而持久，数目少而有限。二、反射的分类（二）按照生理功能分类：

1.防御反射

咳嗽反射、屈肌反射、角膜反射等。

2.摄食反射分泌反射、吸吮反射等。

3.姿势反射

调节骨骼肌紧张度，保持和纠正身体姿势的各种反射。二、反射的分类（三）按照感受器作用特点分类：1.外感受性反射又叫浅反射，是位于身体浅层的感受器收到外界环境的刺激作出的反射，如视觉反射、触觉反射、痛觉反射等。2.内感受性反射又叫深反射，是位于身体深层的感受器受到体内环境的刺激而引起的反射，如肌肉受到牵张刺激发生的牵张反射。二、反射的分类（四）按照效应器作用的特点分类：分为躯体反射和内脏反射。

1.躯体反射如屈肌反射等。

2.内脏反射如血管舒缩反射等。第二节反射的检查方法

反射检查是通过反射的改变或病理反射的出现判断神经系统损害的部位、性质和程度的方法。一、浅反射

浅反射包括刺激皮肤、角膜、黏膜引起的肌肉急速收缩反应。常用的浅反射检查有角膜反射、腹壁反射、提睾反射、肛门反射、跖反射。（一）角膜反射检查方法：被检查者向内上方注视，用细棉签毛由角膜外缘轻触角膜，正常表现为双侧眼睑迅速闭合，刺激侧眼睑闭合为直接反射，未受刺激侧也眼睑闭合称为间接反射。临床意义：角膜反射完全消失见于深昏迷病人；直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面部神经瘫痪病人（传出障碍）；直接反射与间接反射均消失，见于患侧三叉神经病变（传入障碍）患者。（二）腹壁反射检查方法：患者仰卧位，双膝关节屈曲，使腹肌松弛。然后用尖端钝的针沿肋骨缘自上而下、从内向外，按上、中、下三个部分轻划腹壁皮肤。正常腹壁反射表现为：在受刺激的部位可见腹壁肌收缩，脐向刺激侧移动。临床意义：上部反射消失见于T7～8脊髓节段病损，中部反射消失见于T9～10脊髓节段病损，下部反射消失见于T10～11脊髓节段病损。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损或脊髓反射中枢障碍，双侧三部分反射均消失见于昏迷或急腹症患者。老年人、肥胖患者、经产妇，可见两侧腹壁反射减弱或消失。（三）提睾反射检查方法：用棉棒等钝物由下而上轻划大腿内侧皮肤，可引起同侧睾丸上提。临床意义：双侧反射消失见于L1～2脊髓节段病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害；亦可见局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎以及老年人。（四）肛门反射检查方法：患者俯卧位，用火柴杆轻划肛门周围的皮肤，正常反应为肛门括约肌收缩。临床意义：马尾神经损伤等情况可见肛门反射减弱或消失。（五）跖反射检查方法：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者以手持患者踝部，用棉棒等钝物由后向前划足底外侧至小趾掌关节再转向趾侧，正常表现为足趾向趾面屈曲。临床意义：反射消失见于胫神经或S1～2病变患者。二、深反射

深反射又叫腱反射，是刺激肌腱、骨膜和关节内的本体感受器所引起的反射。常用的检查有肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射和阵挛。（一）肱二头肌反射

检查方法：坐位检查法：患者坐位，检查者以左手托住患者的肘部，并将左拇指置于患者肱二头肌肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指。

卧位检查法：患者仰卧位，前臂半屈，肌肉放松，手置于腹部。检查者以左手拇指按住其肘关节稍上方的肱二头肌肌腱上，然后用右手持叩诊锤叩击此拇指。正常反应为肱二头肌收缩，引起前臂快速屈曲。临床意义：正常时，叩击即引起前臂屈曲。反射减弱或消失提示C5～6脊髓节段病损。（二）肱三头肌反射

检查方法：检查者以左手托住患者屈曲的肘部，然后用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。正常反应为肱三头肌收缩，引起前臂伸展。

临床意义：反射减弱或消失提示C7～8脊髓节段病损。（三）桡骨膜反射

检查方法：患者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住病人的腕部，并使腕关节自然下垂，用叩诊锤叩击桡骨茎突。正常反应为肱桡肌收缩，引起肘关节屈曲，前臂旋前。

临床意义：反射减弱或消失提示C5～6脊髓节段病损。（四）膝反射检查方法：坐位检查法：患者坐位，小腿自然下垂，足跟离地，用叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌肌腱。卧位检查法：患者仰卧位时，检查者用左手在腘窝处抬起双侧小腿，足跟离床，膝关节屈曲约120°，用右手持叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌肌腱，正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。临床意义：反射减弱或消失提示L2～3脊髓节段病损。（五）跟腱反射

检查方法：患者仰卧位，髋、膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足跖屈。

临床意义：反射减弱或消失提示S1～2脊髓节段病损。（六）阵挛

在深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛。1.踝阵挛：患者仰卧，髋与膝关节稍屈，检查者一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使踝关节背曲并维持之。阳性表现为小腿三头肌发生连续性节律性收缩而致足部呈现交替性屈伸动作，系腱反射极度亢进,见于锥体束损害。2.髌阵挛：患者下肢伸直，检查者以拇指与示指控制其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动，意义同上。三、病理反射

病理反射是指由于上运动神经元损伤所引起或下运动神经元失去高位神经中枢抑制而表现出的反射现象。1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，会出现这些反射，成年人若出现这些反射则为病理表现称为病理反射。如：吸吮反射、努嘴反射、霍夫曼征（Hoffmann征）、抓握反射、巴彬斯基征（Babinski征）、欧本汉姆征（Oppenheim征）、戈尔登征（Gordon征）、卡达克征（Chaddock征）、Gonda征。（一）吸吮反射

检查方法：患者将嘴微张，用压舌板或叩诊锤的柄从上唇、口角处轻触。

临床意义：引起两嘴紧张地进行吃奶的动作为阳性，提示额叶、两侧大脑广泛障碍。（二）努嘴反射

检查方法：患者放松，用手指或叩诊锤轻叩上唇中央。

临床意义：引起口轮匝肌的收缩而呈努嘴样为阳性，提示两侧锥体系受损。（三）霍夫曼征（Hoffmann征）检查方法：腕关节轻度过伸，检查者用示指和中指夹住患者中指的第2指骨，用检查者的拇指向掌侧弹拨中指的指甲。

临床意义：由于中指深屈肌收到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应为阳性，提示脊髓C6～T1以上受损或锥体系受损。（四）抓握反射检查方法：在患者的手掌面，检查者用手指或叩诊锤柄从腕部通过拇指示指之间，向指间方向划过。

临床意义：由于刺激引起手指屈曲而表现类似抓握动作为阳性，阳性提示对侧额叶受损。（五）巴宾斯基征（Babinski征）检查方法：用竹签由足跟沿足底外侧向小趾根部轻划，再转向足大趾。

临床表现：正常表现为足趾跖屈。如足大趾缓慢背屈，其余四趾呈扇形张开，则为巴彬斯基征阳性，提示锥体束损害。（六）奥本汉姆征（Oppenheim）检查方法：检查者用拇指及示指沿病人的胫骨前侧用力由上向下加压推动。临床意义：阳性表现同巴彬斯基征。（七）戈尔登征（Gordon征）

检查方法：患者仰卧位，下肢伸展，用手握挤腓肠肌。

临床意义：阳性表现同巴彬斯基征。（八）查多克征（Chaddock征）

检查方法：患者仰卧位，下肢伸展，用竹签轻划足背外侧。

临床意义：阳性表现同巴彬斯基征。（九）Gonda征

检查方法：患者仰卧位，下肢伸展，将手置于足外侧两趾背面，然后向跖面按压数秒后松开。

临床意义：阳性表现同巴彬斯基征。四、脑膜刺激征

脑膜刺激征包括颈强直、Kernig征、Brudzinski征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。常见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。（一）颈强直

颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征。检查方法：患者仰卧，检查者一手托患者枕部，另一手置于患者胸前，做屈颈动作，如被动屈颈时遇到阻力，即为颈部阻力增高或颈强直。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。（二）凯尔尼格征(kernig征)

Kernig征又称屈腿伸膝试验。患者仰卧位使一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，然后被动地使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直、出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135°时为Kernig征阳性。Kernig征阳性除提示有脑膜刺激征之外，尚提示后根有刺激现象。腰骶神经根病变其疼痛仅限于腰部及患肢，而脑膜刺激征时Kernig征为双侧性，且同等强度疼痛位于胸背部而不局限于腰部及患肢。（三）布鲁津斯征(Brudzinski征)

患者仰卧位，下肢伸直，检查者一手托住患者枕部，另一手置于患者胸前，当颈部屈曲时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。五、检查注意事项（一）检查时患者需合作，肢体放松。（二）检查时应采取标准姿势，确保评定结果准确性。（三）腱反射时叩诊锤叩击力度要均等。（四）患者精神紧张或注意力过分集中于检查部位时可使反射受到抑制。检查者可与患者交谈等使其放松，以利反射的引出。（五）若腱反射难以引出，可采用特殊的增强方式。（六）深浅反射检查时，对称性的反射增强或减弱不全是神经损害的表现，而反射的不对性则是神经损害的有力指征。因此，检查必须左、右侧对比，上、下侧对比。思考题1.简述一个完整反射弧的构成部分。2.简述深、浅反射的组成及检查方法。3.反射检查过程中有哪些注意事项？实践训练