【高质量】急性髓系白血病中国诊疗指南PPT文档

急性髓系白血病中国诊疗指南年急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南第一部分初诊患者入院检查、诊断12345年龄此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗)有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病﹝CNSL﹞)1．病史采集及重要体征实验室检查骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学)血常规、血生化、出凝血检查免疫分型分子学检测(初级检查)：C-Kit、

BCR-融合基因、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA等基因突变细胞遗传学分子学检测(次级检查)：IDH1、TET2及RNA剪接染色质修饰基因突变2．实验室检查3．诊断、分类1急性髓系白血病(AML)的诊断标准参照世界卫生组织(WHO2016)造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20%2证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常：t(8;21)(q22;q22)inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(15;17)(q22;q12)即使原始细胞<20%，也应诊断为AML由于许多单位无法开展遗传学检查，而且FAB分型和WHO分类又存在密切关系(WHO分类中的类型多可以在FAB分型中找到对应类型)；在采纳WHO诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20%的前提下，也可以用FAB分型名称描述诊断4．预后和分层因素AML不良预后因素年龄≥60岁此前有MDS或MPN病史治疗相关性/继发性AML高白细胞计数(WBC

100

109/L)合并CNSL伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志诱导化疗2个疗程未达完全缓解(CR)鉴别诊断类白血病反应：类白血病反应表现为外周血白细胞增多，血涂片可见中、晚幼粒细胞；骨髓粒系左移，有时原始细胞增多。但类白血病反应多有原发病，血液学异常指标随原发病的好转而恢复。骨髓增生异常综合征：表现为血细胞减少(尤其是白细胞减少)的AML患者需与骨髓增生异常综合征相鉴别。主要鉴别点在于，骨髓增生异常综合征原始细胞小于20%，一般没有脾、淋巴结肿大及其他浸润症状。再生障碍性贫血：表现为全血细胞减少，骨髓增生减低的患者需与该病鉴别。该病原始细胞少见，无肝脾肿大。其他原因引起的白细胞异常：EB病毒感染如传染性单核细胞增多症，百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时及幼年特发性关节炎，也可表现为发热、脾淋巴结腺体肿大或全血细胞减少。但此类疾病病程短呈良性经过，骨髓象原始幼稚细胞均不增多。巨幼细胞性贫血：巨幼细胞性贫血有时可与红白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多、幼粒细胞PAS反应常为阴性。4．AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学和分子遗传学的改变进行危险度分级预后等级细胞遗传学分子遗传学预后良好inv(16)（p13q22）或t(16;16)(p13；q22)t(8;21)(q22；q22)NPM1突变但不伴有FLT3-ITD突变CEBPA双突变预后中等正常核型t(9;11)(p22;q23)其他异常inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)伴有C-kit突变t(8;21)(q22；q22)伴有C-kit突变预后不良单体核型复杂核型(≥3种)，不伴有t(8；21)(q22；q22)、inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）-5-75q--17或abn(17p)11q23染色体易位,除外t(9;11)inv(3)(q21q26.2)或t(3；3)(q21；q26.2)t(6;9)(p23;q34)t(9;22)(q34.1;q11.2)TP53突变RUNX1(AML1)突变*ASXL1突变*FLT3-ITD突变*注：*这些异常如果发生于预后良好组时，不应作为不良预后标志。DNMT3a，RNA剪接染色质修饰基因突变（SF3B1,U2AF1,SRSF2,ZRSR2,EZH2,BCOR,STAG2），这几种基因突变在同时不伴有t(8;21)(q22；q22)、inv(16)(p13q22)或t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）时，预后不良。急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南第二部分急性髓系白血病(非APL)的治疗标准剂量Ara-C诱导治疗后监测此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南停化疗后第7-14天（骨髓抑制期）复查骨髓参考预后中等组患者治疗，AML(非APL)年龄<60岁患者诱导治疗后监测年龄70岁，一般状况良好、肾功能正常(肌酐清除率70ml/min)、预后良好核型或伴有良好分子遗传学异常的正常核型患者可接受Ara-C1-1.q22)伴有C-kit突变取得完全缓解（CR），进入缓解后治疗残留白血病细胞10%,无增生低下：等待恢复inv(16)(p13；年龄70岁，一般状况良好、重要脏器功能基本正常、伴有预后不良因素、有合适供者的患者，可进行非清髓预处理的Allo-HSCT蒽环类药物(包括IDA、DNR等)联合中大剂量Ara-C，蒽环类药物为3d用药，剂量同化疗药物推荐使用剂量a，Ara-C用量为1.0

2.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天或1-5天)高三尖杉酯碱(HHT)2mg/m2/d×7d，DNR40mg/m2/d×3d，Ara-C前4天为100mg/m2/d，第5、6、7天为1-1.5g/m2/q12hAML(非APL)年龄<60岁患者的诱导治疗AML常规诱导缓解方案：标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)100

200mg/（m2•d）×7d联合去甲氧柔红霉素（IDA）12mg/m2/d×3d或柔红霉素(DNR)60

90mg/m2/d×3d含中大剂量Ara-C的诱导治疗方案其他诱导方案：HA＋蒽环类药物组成的方案，如HAA[HA+阿克拉霉素(Acla)]、HAD(HA+DNR)方案等[HA为HHT（或三尖杉酯碱）联合标准剂量Ara-C的方案]a.化疗药物推荐剂量-：标准剂量Ara-C100

200mg/m2/d

7天。IDA10-12mg/m2/d

3天、DNR45-90mg/m2/d

3天、Acla20mg/d

7天、HHT2-2.5mg/m2/d

7天(或4mg/m2/d

3天)(建议首选参加临床研究)存在明显的残留白血病细胞(

10%)：考虑双诱导治疗残留白血病细胞

10%,无增生低下：可予双诱导治疗，采用标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物（IDA、DNR、米托蒽醌（Mitox）等）或等待恢复残留白血病细胞

10%,增生低下：等待恢复取得完全缓解（CR），进入缓解后治疗白血病细胞比例下降60%，按诱导失败对待未取得CR，但白血病细胞比例下降>60%：可重复原方案1个疗程，也可换二线方案

增生低下残留白血病细胞

10%时：等待恢复残留白血病细胞

10%时：考虑下一步治疗（参考双诱导治疗的方案或按诱导治疗失败患者选择治疗方案）中大剂量Ara-C为基础的联合方案：如联合IDA或DNR的方案；FLAG(氟达拉滨+Ara-C+G-CSF)方案等标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物[IDA、DNR、米托蒽醌（Mitox）等]二含G-CSF的预激方案（如CAG方案+Ara-C+Acla）等待观察（尤其是骨髓增生低下的情况下）AML(非APL)年龄<60岁患者诱导治疗后监测复查骨髓进行治疗调整停化疗后第7-14天（骨髓抑制期）复查骨髓停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血常规标准剂量Ara-C诱导治疗后监测存在明显的残留白血病细胞(

10%)：按诱导失败对待残留白血病细胞

10%,无增生低下：等待恢复残留白血病细胞

10%，增生低下：等待恢复取得CR：进入缓解后治疗骨髓已恢复，但达不到CR标准的：按诱导失败对待增生低下残留白血病细胞

10%时：等待恢复残留白血病细胞

10%时：按治疗失败对待AML(非APL)年龄<60岁患者诱导治疗后监测复查骨髓进行治疗调整停化疗后第7-14天（骨髓抑制期）复查骨髓停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血常规含中大剂量Ara-C诱导治疗后监测完全缓解1．白血病的症状和体征消失。2．外周血中性粒细胞≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白细胞分类中无白血病细胞。3．骨髓中原始粒I型+II型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5%，M3型原粒+早幼粒≤5%，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的CR则为白血病的免疫学、细胞遗传学、分子生物学异常标志均消失。预后良好组预后中等组预后不良组4.未进行染色体核型等检查、无法进行危险度分组者按遗传学预后分组治疗多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6个剂量），3~4个疗程，单药应用其它缓解后治疗方案allo-HSCT：寻找供者期间行1-2个疗程中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗。多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6个剂量），3~4个疗程，单药应用2-3个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固，继而行auto-HSCT。其它巩固治疗方案尽早行allo-HSCT，寻找供者期间行1-2个疗程的大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗。无条件移植者予大剂量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6个剂量），3~4个疗程，单药应用。其它巩固治疗方案参考预后中等组患者治疗，若诊断时白细胞数

100x109/L，则按预后不良组治疗AML(非APL)<60岁患者完全缓解后的治疗中大剂量Ara-C（1-2g/m2，每12h1次，6个剂量）为基础的方案：与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨等联合应用，2-3个疗程后行标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期≧4个疗程。2-3个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固，继而行auto-HSCT。标准剂量化疗（Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、规臼类等），总的缓解后化疗周期≧6个疗程或标准剂量化疗巩固3-4个疗程后行auto-HSCT。中大剂量Ara-C（1-2g/m2，每12h1次，6个剂量）为基础的方案：与蒽环/蒽醌类等药物联合应用，2-3个疗程后行标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期≧4个疗程。标准剂量化疗（Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、规臼类等），总的缓解后化疗周期≧6个疗程或标准剂量化疗巩固3-4个疗程后行HSCT。2-3个疗程中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗巩固治疗，继而行auto-HSCT。标准剂量化疗巩固治疗（≧6个疗程）。诱导缓解治疗年龄60～75岁年龄

75岁或有严重非血液学合并症适合接受强烈化疗aa

治疗前应尽量获得细胞遗传学结果b

标准剂量AraC:100mg/m2/dc如小剂量AraC为基础的方案—CAG、CHG、CMG等，C-阿糖胞苷、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯碱、M-米托蒽醌。G-CSF用量建议:5

g/Kg/天(或300

g/天)不适合标准剂量化疗没有不良预后因素具有不良预后因素低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）;地西他滨联合小剂量化疗；小剂量化疗

G-CSFc；小剂量Arac（20mg，每日2次，连用10d，4-6周为1个疗程）支持治疗低强度化疗：低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）;地西他滨联合小剂量化疗；小剂量化疗

G-CSFc；小剂量Arac（20mg，每日2次，连用10d，4-6周为1个疗程）支持治疗不良预后因素：预后不良遗传学异常、前期血液病病史，治疗相关AMLAML(非APL)年龄≥60岁患者的诱导治疗低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）;小剂量化疗

G-CSFc；地西他滨联合小剂量化疗等。标准剂量化疗：标准剂量AraCb

7天联合IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox(6-8mg/m2/d)1-2个疗程标准剂量化疗：标准剂量AraCb

7天联合IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox(6-8mg/m2/d)1-2个疗程(即7+3方案)低强度化疗方案（同具有不良预后因素患者的低强度化疗方案）支持治疗1.高白细胞血症的处理：化疗前预处理——AML应用羟基脲或阿糖胞苷降低白细胞水平。外周血白细胞数增高(尤其是＞100×109/L)时，患者可产生白细胞淤滞，表现为呼吸困难，甚至呼吸窘迫、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。除APL外，可采用白细胞分离术清除过高的白细胞，同时给予化疗药物和水化，并预防高尿酸血症及电解质紊乱，给予血制品积极纠正凝血异常。2.防治感染：白血病患者常伴有粒细胞减少，应注意口腔、鼻腔及肛周护理。化疗、放疗后，粒细胞缺乏将持续较长时间，可住层流病房。化疗后可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）促进粒细胞恢复。发热应进行细菌培养和药敏试验，并及时予经验性抗生素治疗。3.成分输血：严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞。血小板计数过低时，需输注单采血小板悬液，维持血小板计数≥10×109/L，合并发热感染时应维持血小板计数≥20×109/L。4.防治尿酸性肾病：由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生尿酸性肾病。应适量输液饮水，碱化尿液，可给予别嘌醇抑制尿酸形成。5.出凝血障碍的纠正：患者因血小板减少或合并感染，可引起凝血功能紊乱，严重者可并发DIC，尤其是APL。应严密监测出凝血时间、适当补充凝血因子。白血病细胞比例下降60%，按诱导治疗失败对待未取得CR，但白血病细胞比例下降>60%：可重复原方案1个疗程，也可换二线方案残留白血病细胞10%，增生低下：等待恢复1．白血病的症状和体征消失。类白血病反应：类白血病反应表现为外周血白细胞增多，血涂片可见中、晚幼粒细胞；总的缓解后化疗周期4-6个疗程急性髓系白血病中国诊疗指南年防治尿酸性肾病：由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生尿酸性肾病。分子学检测(初级检查)：C-Kit、小剂量化疗G-CSFc；残留白血病细胞10%,增生低下：等待恢复残留白血病细胞10%,增生低下：等待恢复其他诱导方案：HA＋蒽环类药物组成的方案，如HAA[HA+阿克拉霉素(Acla)]、HAD(HA+DNR)方案等[HA为HHT（或三尖杉酯碱）联合标准剂量Ara-C的方案]低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）;小剂量化疗G-CSFc；WBC40109/L或单核细胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-ETO、inv(16)白血病患者，每疗程1-2次腰穿、鞘注，共4-6次(采用大剂量Ara-C治疗者可以减少腰穿次数)年龄70岁，一般状况良好、重要脏器功能基本正常、伴有预后不良因素、有合适供者的患者，可进行非清髓预处理的Allo-HSCTG-CSF用量建议:5g/Kg/天(或300g/天)但前者骨髓中原始细胞不增多、幼粒细胞PAS反应常为阴性。存在明显的残留白血病细胞(

10%)：等待恢复；按诱导治疗失败对待残留白血病细胞

10%,无增生低下：等待恢复残留白血病细胞

10%，增生低下：等待恢复取得CR：进入缓解后治疗白血病细胞比例下降60%，按诱导治疗失败对待未取得CR，但白血病细胞比例下降>60%：可重复原方案1个疗程，也可换二线方案

增生低下残留白血病细胞

10%时：等待恢复残留白血病细胞

10%时：按诱导治疗失败对待AML(非APL)年龄≥60岁患者诱导治疗后监测复查骨髓进行治疗调整停化疗后第7-14天（骨髓抑制期）复查骨髓停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血常规多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6个剂量），3~4个疗程，单药应用总的缓解后化疗周期4-6个疗程血小板计数过低时，需输注单采血小板悬液，维持血小板计数≥10×109/L，合并发热感染时应维持血小板计数≥20×109/L。急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南a标准剂量Ara-C:75-100mg/m2/dIDA10-12mg/m2/d3天、DNR45-90mg/m2/d3天、Acla20mg/d7天、残留白血病细胞10%,增生低下：等待恢复1．白血病的症状和体征消失。分子学检测(初级检查)：C-Kit、血小板计数过低时，需输注单采血小板悬液，维持血小板计数≥10×109/L，合并发热感染时应维持血小板计数≥20×109/L。第二部分急性髓系白血病(非APL)的治疗小剂量化疗G-CSFc；小剂量化疗G-CSFc；标准剂量Ara-Ca

5-7天为基础的方案巩固强化，可与蒽环或蒽醌类(IDA、DNR或Mitox等)、HHT、鬼臼类等联合。总的缓解后化疗周期4-6个疗程年龄

70岁，一般状况良好、肾功能正常(肌酐清除率

70ml/min)、预后良好核型或伴有良好分子遗传学异常的正常核型患者可接受Ara-C1-1.5mg/m2/d

4-6个剂量，1-2疗程。后改为标准剂量方案治疗，总的缓解后