劳动人事争议仲裁申请书

劳动人事争议仲裁申请书（填写样本）申请人被申请人姓名张三名称深圳市有限公司身份证号码法定代表人或主要负责人王职务董事长住址深圳市福田区村栋号注册地址深圳市深南路号实际经营地址深圳市深南路号联系电话联系电话一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）、要求被申请人支付正常工作时间工资（年月日至年月日）元5、要求被申请人支付休息日加班工资（ 年月日至年月日）元；TOC\o"1-5"\h\z、要求被申请人支付 年未休年休假工资 元;、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金 元;5要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金 元.合计：1930元0二、基本事实：（一）员工入职时间：2012年1月_二日。（二）劳动合同签订情况：有无签订书面劳动合同：国有口无最后一份劳动合同的期限：冈从2012年1月1日起至2014年12月31日止的固定期限劳动合同；口从年月日起的无固定期限劳动合同；□其他 （三）员工工作岗位： 钳工 （四）员工工资情况：实际发放的月工资数额： 2175元。工资发放形式：口现金发放冈银行转账口部分现金发放、部分银行转账□其他3员实工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）： 2175元。（五）员工离职情况：是否已离职：田已离职口未离职离职时间：2014年2月16日；最后正常工作日： 2014 年J月 15日。离职原因：申请人工伤治疗出院后，于 2014年2月16日回到被申请人处要求上班， 但被申请人不让申请人进入车间， 并于当天违法辞退申请人。三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：诉求1:.事实及理由：申请人在 2013年12月1日至2014年1月15日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人应予支付。.证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。.计算方式： 2175元/月口2175元/月口21.75天口11天=3275元口诉求2：.事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制， 2013年12月1日至2014年1月15日期间，申请人每周六加班 1天，每天加班8小时，被申请人未依法支付加班工资。.证据：考勤表 口.计算方式： 2175元/月口21.75天口6天口200%=1200元；诉求3：.事实及理由：申请人2013年可享受5天年休假，但被申请人未安排申请人休假，根据《职工带薪年休假条例》 的相关规定，被申请人应支付申请人未休年休假工资。.证据：考勤表 、工资条等。.计算方式： 2175元/月口21.75天口5天口200%=1000元；诉求4：.事实及理由：被申请人违法解除劳动关系，根据《劳动合同法》第四十七条、四十八条、八十七条的规定，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。.证据：工资银行转账清单、辞退通知书等.计算方式： 2175元/月口2.5个月口2倍=10875元。诉求5：.事实及理由：申请人于2014年1月15日受工伤，被评定为十级伤残， 被申请人未为申请人购买社会保险，根据《广东省工伤保险条例》第三十四条、第三十五条的规定，被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金。.证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等.计算方式： 4918元/月□60%口1个□=2950.8元。四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）：无。附件： 加班工资请求计算明细表团基本事实之工伤待遇相关情况凶此致深圳市劳动人事争议仲裁委员会申请人：张三 （须本人签名）XXXX年XX月XX日注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请