病案管理制度

病案管理制度一、病案管理组织

1.医院病案管理委员会由分管院长，医院法律顾问，医务，护理，质量管理，信息等有关职能部门和临床，医技医疗护理专家及病案室主任等构成。

2.病案管理委员会的职责：

(1)在分管院长的领导下，根据有关法律，法规及规章，规范，制定本院病历书写，病案管理的有关制度并组织实行，为临床医疗，教学和科研服务；

(2)定期对病案管理工作进行督促，检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行有关病历借阅，查询，受理复印或者复制病历资料的有关制度；

(3)根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写原则，及时提出对临床医师，护理人员写好，用好病案的规定；

(4)组织多种形式的病案书写质量检查，评比优秀病案，交流书写和管理经验；

(5)组织病历书写与病案管理有关的教育培训；

(6)在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进互相间的亲密协作，搜集科室对病案管理工作的意见和提议，增进病案书写和管理质量的不停提高；

(7)定期听取病案室对病案管理的状况汇报；

(8)定期向院长，分管院长提交病案管理委员会的工作汇报。

二、病案管理

1.病案室工作职责

(1)在医务科长的领导下，根据有关法律，法规和规章，规范，做好病案室的管理工作，并逐渐实行计算机网络管理和电子病历管理；

(2)负责集中管理全院病案，准时收取出院(包括死亡)病员的所有病案；对出院病人病案进行整顿，查核，登记，编码，装订以及保管；

(3)把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改，弥补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，增进病案书写质量不停提高；

(4)根据临床，教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供应和回收工作；

(5)根据有关法律法规，负责办理病案查询，受理病历的复印，复制病历资料等工作；

(6)配合记录人员做好有关记录资料的整顿分析；

(7)做好病案储备室的安全保管和病案内容的合适保密工作，采用防护措施消除危害病案安全的多种原因；

(8)做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作；

(9)承担病案信息管理专业实习，进修人员的教学工作，开展有关科研课题研究；

(10)每月向医务科汇报病历归档，初查病历质量和病案借阅及偿还状况，定期向病案管理委员会汇报病案室的工作状况。

2.病案室质量管理

(1)对归档病历应用ICD-10进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3进行手术操作分类；

(2)出院病历10天回收率100%；(3)疾病，手术操作分类编码对的率≥90%；

(4)住院病历精确提取率100%；(5)病历借阅偿还率100%；

(6)病历遗失率0%；(7)病案服务满意率≥95%。

3.病案管理制度

(1)门(急)诊病历管理

①门(急)诊病历实行病员负责保管制度；②门诊病历应明确告知病员保管须知或者注意事项；

③病员住院时门诊病历应附住院病历之后，出院时连同出院小结交病员保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。

(2)住院病案管理

①病员住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁，排列有序，符合规定，科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经同意住院病历不容许查询或者复印，复制；

②病人出院当日，病案由经管医师办好完整出院手续后，临床科室送到住院收费处查对结算。收费处工作人员必须在病案首页上填写各项住院费用，24小时内交科室护士长或分管护士长签收保管；

③上级医师，科主任应在病案回收前按《卫生部有关修订下发住院病案首页的告知》签订好病案首页，并完善，审核各项纪录内容。护士长或分管护士按出院病案编排次序规定整顿好病案，在病人出院10天内交病案室归档；逾期按每份病历每天10元扣罚科室奖金。

④上级医师、科主任外出或请假，必须在返院7天内到病案室审签；

⑤病案室工作人员每日下病区回收病案，临床科室应派专人与病案室人员进行病案交接签收；

⑥病案室质控医生，护士对每份出院的病案进行质控，发现问题及时告知有关的医务人员并限期整改。病案管理人员按规定规定，对回收病案进行编页，整顿，装订，根据病案分类编码原则和规定对搜集整顿好的病案进行疾病与手术操作分类编码，将首页内容输入电子计算机管理系统后及时上架归档；

⑦实行医疗活动的医务人员，医疗服务质量监控人员需要时经医疗质量管理职能部门签字可以借阅病案，实习医护人员无权单独借阅病案，大数量(20份以上)借阅病案以及科研需要借阅病案，须经科主任或者有关职能部门同意；

⑧借阅病案原则上尽量就地查阅，医疗工作需要一般病案借阅时限为1周，借阅病案超过20份者，须提前三天预约，分期供应，已调出的病案应及时查阅，每期保留2周，逾期不归档根据医疗质量管理条例处理，导致病案丢失责任者除按照有关质量管理条例处理外，承担由于丢失导致的有关法律责任；借阅均应办理严格登记手续，病案偿还时应认真检查与否损坏，缺页，篡改等状况，并及时归档。⑨患者本人或其委托人可以规定复制客观病历，由其本人持身份证或其委托人持委托书、患者本人及受托人身份证向医务处申请，填制病历复制表，每次收取查询费20元，并按页收取复印费。县以上公检法部门凭简介信和本人工作证可以查询、复制病历