阴火理论在李东垣临床中的应用

阴火理论在李东垣临床中的应用

糖尿病是目前常见的疾病之一。发病率和致残率很高，严重影响了患者的生活质量，给患者的家庭和国家带来了巨大的经济负担。李东垣在构建脾胃内伤学说时,创造性地提出了“阴火”理论。从“阴火”理论论治糖尿病可能会有很大的发展空间。1论治“清气”“肾”“则则气自盛”的危害李东垣作为脾胃内伤学说的奠基人,开创的建立起内伤病的证治体系。他指出“遍观《内经》中所说,变化百病,其源皆由喜怒过度,饮食失节,寒温不适,劳役所伤而然。”内伤脾胃,是伤脾胃。关于元气之论,在《内经》《难经》称之为“真气”“原气”,其共同的特点都是注重肾气。然李东垣“真气乃先身生之精气也,非胃气不能滋之”,强调脾胃元气的密切关系,“元气之充,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。”脾胃受伤,元气不足。一则清气下陷,不能上升,水谷精微物质不能得到布散转输,心肺之气无所禀受而致病;二则水谷不化精微,变生湿浊,下流肾间,下焦之气不化,郁而化热,成为阴火。元气下陷,引动肾间相火。相火为水(肾)中之火,即谓肾为“水火之宅”,两者互相制约、相互依存,维持人体的动态平衡。元气寄居于“两肾命门之中,……是元气即相火之所化。”(《质疑录》)相火与元气是相互对立的,元气充沛,则相火戢降,而发挥正常的生理作用,元气不足,则相火妄动而发生病变。“相火易起,五性厥阴之火相扇,则妄动矣。此火一起,或贼元气,或熬真阴,脏腑功能失调,气血津液枯竭,诸恙丛生,宁日无望矣,故曰元气之贼”(《格致余论·相火论》)。元气下陷,血中伏火。李东垣尤其注重脾胃升清和升发功能,他认为元气的充盛与否依赖于脾胃的升发。若脾胃升降功能失常,清阳之气不升反而下流,形成“清气在阴,浊气在阳”的局面,“脾胃气虚,不能升浮,为阴血伤其升发之气,荣血大亏,荣气不营,阴火炽盛,是血中伏火”。营血周流全身,血中伏火,使得阴火出现全身病变。总之,脾胃内伤,元气不足是阴火病理基础,血中伏火为病机关键。2基金治疗糖尿病的机制《灵枢·位中本脏》曰:“脾脆,则善病消瘅易伤。”近代张锡纯云:“消渴古虽有上中下之分,其证皆起于中焦而极于上下,中焦病而累及脾,脾气不能散精达肺则津液少,不能通调水道,则小便无节,是以渴而多饮多尿。”可见糖尿病的发生与脾的病理变化密切相关。在大量“脾的实质”的研究表明,胃肠道激素分泌反映脾脏功能与神经内分泌免疫网络之间存在内在联系,脾气健运则胃肠道多种激素分泌正常。因此从脾论治糖尿病有其重要科学依据。阴火产生的病理基础即是脾胃虚弱,现代人快速的生活节奏、不合理的饮食结构、过度的夜生活以及工作生活压力是糖尿病高发的重要病因,这与李东垣归纳的阴火产生病因基本一致。脾胃内伤,必然导致各脏腑之间的制约平衡。其中最先受累的是肺,所谓“脾胃一虚,肺先受之”,阴火上冲于肺,则气高而喘,烦热,渴而脉洪;阴火灼伤阴血,心无所养,则心乱而烦;肾中伏火则燥烦不欲去衣,脚下隐痛。“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”,这是糖尿病变证丛生,症状复杂最主要的原因。脾胃内伤,元气不足,全身各脏腑功能活动呆滞不振,水谷精微输布障碍,水谷精微不升反降,下走小便,成为人体丢失的血糖;元气下陷,致阴盛上乘阳分,阳伏阴中化火,阴火上乘土位,始病热中,转为消渴。“阴火炽盛,是血中伏火日渐煎熬”,阴火鸱张,销铄津血,正是糖尿病发生“烦渴多饮,小便频多,而形体消瘦”的病机关键。3阴火与炎症的联系近年来有研究认为,2型糖尿病可能是由细胞因子介导的炎症反应,是一种先天的免疫性疾病,炎症在2型糖尿病的发病机制中起媒介作用。此观点被称之为糖尿病与炎症学说。在2005年美国糖尿病协会会议上该学说得到广泛认可。炎症是具有血管系统的活体组织对损伤因子做出的防御反应,是一种病理状态,血管反应是炎症过程的中心环节。中西医理相通,中医优秀理论除了传承外,还要与时俱进,经得住现代医学的考验。笔者认为阴火是中医探讨糖尿病与炎症学说的重要切入点。首先,“血中伏火”是阴火与炎症联系的桥梁。“血中伏火”中的火即阴火,“血中”指的是阴火发生的环境,其与炎症发生的环境一致。李东垣的阴火除了与肾水密切相关外,他还进一步发挥,使之与血这种具有水液性质的人体重要物质密切相关。“阴火炽盛,是血中伏火日渐煎熬”,血液周流全身,“血中伏火”使阴火出现全身症状。再次,阴火与炎症的病理基础均为“本虚”,2型糖尿病的炎症反应仅表现为炎症标记物高于正常人群,而没有出现所谓急性炎症反应明显的红肿热痛的表现,所以也被称为亚临床炎症或低度炎症,另外,该炎症反应认为是一种先天的免疫性疾病,而祖国医学的阳气、正气类似于现代医学的机体免疫功能,所以可以认为糖尿病炎症发生的原因在于正气不足,本虚是其病理基础。现有证据表明,炎症与糖尿病发生、发展及并发症方面都可能有关,参与了糖尿病的整个过程,炎症只是外在征象,而其本质是导致炎症发生的机体免疫功能的异常。这与阴火理论以脾胃内伤为病理基础,外在变现阴火,有异曲同工之妙。4泻阴火升阳汤治疗糖尿病阴火产生的病理基础为脾胃虚弱,元气不足。脾胃虚弱,阴火内盛,壮火食气,脾胃愈虚。此时不补脾胃元气,无以制约阴火,不泻阴火,阴火更耗元气。补脾胃泻阴火升阳汤是《脾胃论》一书的第一方,李东垣指出“后之处方者,当以此法。”故补脾益气为治疗的根本,脾胃功能恢复,元气得充,脏腑功能活跃;脾胃为人体气机升降的枢纽,主司升清降浊,然李东垣尤其注重升发脾阳,盖脾阳一升,脾气散精功能得复,水精四布,五经并行,并能鼓舞人体下陷的元气,另一方面,从中医角度讲,糖尿病患者升高的血糖、血脂为人体丢失的精微物质,应属阴,其本质为清阳下陷,阳气不足;泻火以治其标,在补脾升阳的基础上,清泻血中伏火,标本兼治。施金墨认为健脾益气可助脾之升清降浊,故在临证中多选用葛根解醒汤、清暑益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤来治疗糖尿病。康小明应用古瓦汤合补脾胃泻阴火升阳汤加味治疗2型糖尿病86例取得满意效果,显效33例,有效38例,总有效率82.56%。叶敏等根据李东垣《脾胃论》中“火与元气不两立,一胜则一负”的理论,以“补脾气、降阴火、升阳气”为治法,化裁补脾胃泻阴火升阳汤,证实具有保护胰岛β细胞功能的作用,随机双盲对照的临床观察也证实,其通过提高2型糖尿病患者血清GLP-1的浓度,抑制Glucagon的水平,从而降低血糖。朱章志以温脾肾暖肝胃,益气补中升阳为治法,用温脾肾暖肝胃方药治疗糖尿病,治疗组有效率为90.0%,改善胰岛索抵抗的总有效率为77.5%,治疗组治疗后CRP比治疗前明显下降(P<0.01),与对照组治疗后比较有统计学意义。近年来中医药抗炎方面的文献较多,如黄连解毒汤能够促进胰岛素分泌、上调抗炎因子IL-10水平、下调2型糖尿病大鼠炎症因子和炎性标记物水平、改善胰岛素抵抗。但是笔者认为炎症只是糖尿病发展过程中的外在征象,其根本原因在于脾胃虚弱,因此临床上强调中医抗炎的同时,要以补脾升阳,恢复脾胃功能为基础,这才体现中医对因治疗的原则,否则一味强调中医中药抗炎,就失去中医的优势。王丽英等认为在2型糖尿病的自然病程中,血管并发症的出现已成为必然,而炎症时血管损害的基础。“补脾益气,升阳泻火”法既是针对因炎症而引起的糖尿病血管并发症,更重要的是针对糖尿病的病机根本,故其可以作为糖尿病的基本治则,临证时根据不同的辨证结果,在此基础上对应施治。5糖尿病的防治糖尿病病机复杂,目前临床上尚无统一的辨证分型,这影响了中医治疗糖尿病在临床上的应用。本文旨在寻求糖尿病的共性,治疗以应之。针对糖尿病脾胃