急性憩室炎指南 AGA 指南

急性憩室炎指南（AGA指南）急性憩室炎是指有明显临床症状的，内镜下可见的一种或多种憩室的炎症，发生在近4％的憩室病患者中，其中约15％的患者会出现并发症，如脓肿、穿孔、瘘管或结肠梗阻，15％-30％的患者也许复发。急性憩室炎是美国住院病人中第三大常见的胃肠道疾病，每年花费超过20亿美元，也是门诊和急诊的常见病。近期，美国胃肠病协会研究所（AGA）在

Gastroenterology

杂志上刊登了急性憩室炎管理的最新指南。该指南由

AGA

的临床指南委员会制定并由

AGA

理事会同意。AGA

对于临床实践指南的制定采用了

GRADE

措施学（临床提议的评估、制定和评价）。根据

GRADE

术语，有关提议的强度分为强推荐、条件性推荐或不推荐。随即该提议的草案由

AGA

理事会开放给公众，采纳有关意见后进行编辑并最终通过。

提议问题

1：急性单纯性憩室炎患者，与否应常规应用抗菌药物？一直以来，抗菌药物为治疗急性憩室炎的基础用药，既往指南、教科书及专家意见均推荐常规应用抗菌药物。而新的观点则认为急性憩室炎的炎症原因也许多为感染性原因，且近期的两项随机试验和两个系统综述均未发现应用抗菌药物能获益，并对常规应用抗菌药物的必要性提出质疑。故针对经

CT

证明的单纯性憩室炎住院患者，本指南提议选择性应用抗菌药物并遵照个体化原则。需要强调的是，目前的数据质量仍较低，伴随深入的研究，该提议也也许发生变化。问题2：经

CT

证明的急性单纯性憩室炎，与否需行结肠镜检查？影像证明的急性单纯性憩室炎患者的观测性研究表明，随即的结肠镜检查可发现少数患者伴发结直肠癌（15

例

/1000

例）和高危腺瘤（38

例

/1000

例）。CT

扫描未显示肿块并不能排除结肠肿瘤的也许性。虽然急性憩室炎发作后结肠镜检查理论上可导致憩室炎复发或结肠穿孔的风险增长，但既有文献中尚未有类似不良事件的报道。也许影响急性单纯性憩室炎结肠镜检查的原因包括：（1）时机和既往结肠镜检查的完整性；（2）合并症；（3）持续的腹痛或腹泻症状；（4）患者的偏好。结肠镜检查的风险也许在慢性憩室炎、急性复发性憩室炎或有并发症的憩室炎患者中更高。急性憩室炎发作后结肠镜检查的最佳时机尚未明确，但应考虑疾病的严重程度和持续时间。常规提议急性憩室炎

6-8

周后行结肠镜检查。问题

3：急性单纯性憩室炎患者发作后应行选择性结肠切除术吗？约

20％的急性单纯性憩室炎患者，5

年内会反复发作憩室炎。应用药物治疗而未行结肠切除术的患者，发生憩室炎并发症或需要紧急手术治疗的风险较低（<5％）。重要的是，实行选择性乙状结肠切除术的急性憩室炎患者，约

10％会面临短期的手术并发症，包括伤口感染、吻合口瘘和心血管

/

血栓事件。

65

岁以上的患者术后风险增长。手术治疗也许减少憩室炎复发风险，但此方面的证据仍十分有限且局限性以证明上述推测。近期的回忆性研究也对既有的指南提出了挑战，该指南提议对复发性憩室炎行选择性结肠切除术。对于复发性憩室炎的手术治疗，除患者年龄以外，个体原因、免疫克制、手术合并症以及患者的意愿等均应当考虑在内。尚需比较手术与保守治疗的随机试验的研究成果来深入证明。问题

4：既往有急性憩室炎者，应高纤维素饮食，还是常规饮食？目前并无研究显示补充纤维素的摄入量会减少急性憩室炎复发的风险。纤维素缓和憩室炎患者慢性腹痛的作用不一致，且在复发性憩室炎患者中该益处并不明显。虽然纤维素对于急性单纯性憩室炎的益处是基于很低质量的证据，但可确定高纤维素饮食或纤维素补充剂的摄入并无明显风险。膳食纤维与纤维素补充剂的差异，以及每日最佳的摄入剂量尚不明确。问题

5：既往有急性憩室炎者，饮食与否应防止摄入种子、坚果或爆米花？有关摄入种子、坚果和爆米花和憩室炎复发的风险目前尚无明确的数据，少许的研究汇报只保守估计了相对风险。在出现更多的令人信服的证据之前，提议患者防止这些食品似乎并无用处。问题

6：既往有急性憩室炎者，应防止使用阿司匹林吗？观测性研究显示，服用阿司匹林后憩室炎的风险也许轻微增长，而对有并发症的憩室炎评估并不明确。故对有憩室炎的患者而言，与否应用阿司匹林与非憩室疾病更有有关性。阿司匹林的应用对总体死亡率和对非致死性心肌梗死具有适度的保护作用，但因其会增长胃肠道出血风险而部分抵消了其保护作用。

阿司匹林在冠状动脉疾病二级防止中的保护作用毋庸置疑，因此，在这一部分患者中，其保护作用远超过其导致憩室炎复发的风险。阿司匹林可以用于一级防止尚无定论，应遵照个体化治疗原则。问题

7：既往有急性憩室炎病者，应防止使用非阿司匹林的

NASIDs

吗？有关使用非阿司匹林的

NSAIDs

和憩室病复发的研究资料很少。观测性研究成果显示，使用该类药物可导致憩室炎和有并发症的憩室炎发作的风险增长。问题

8：既往有急性单纯性憩室炎者，可以应用美沙拉嗪吗？鉴于急性憩室炎组织学出现的炎症性变化，研究者们对美沙拉秦用于急性憩室炎的疗效进行了充足研究。目前的证据表明，美沙拉嗪并不能减少复发的风险和疼痛症状。本提议并不合用于复发性憩室病或有症状的单纯性憩室病。问题

9：既往有急性憩室炎者，可以应用利福昔明吗？利福昔明为一种不可吸取的口服抗菌药物。提议防止常规应用利福昔明（很低质量证据），这一提议并不合用于复发性憩室病或有症状的单纯性憩室病。问题

10：既往有急性憩室炎者，可以应用益生菌吗？由于证据质量低，以及肠道微生态对憩室炎影响尚不明确，AGA

不提议急性单纯性憩室炎患者常规使用益生菌。问题

11：既往有急性憩室炎者，可以进行剧烈的体力活动吗？有关体力活动和憩室病复发的研究资料很少。一项大型观测性研究表明在剧烈体育锻炼的人群中，发生憩室炎的风险适度减少。结语近

10

年来，急性憩室炎的管理历经变化，包括更理性地应用抗生素和手术以及初期的和正在进行的用来缓和症状、减少复发的药物疗效调查。然而，目前大多数的证据质量仍较低，大部分的提议仍有局限性。此后的重点研究领域应包括如下内容：1.

明确急性