入院病历资料

病程记录姓名：夏玉芳科别:中医骨伤针推科床号:12住院号：120741第页垫江县人民医院病历姓名：夏玉芳科别:中医骨伤针推科床号:12住院号：120741第页入院病历姓名：夏玉芳性别：女年龄：54岁职业：农民 婚否：已民族：汉族籍贯：重庆垫江地址：垫江县坪山文昌居委7组入院时间：2008-05-2416：30病史采集时间：2008-05-2417：30记录时间：2008-05-2418：30病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠联系电话史主诉：扭伤致腰部疼痛活动受限1小时。现病史：入院前1小时，患者因下楼梯时，不慎将腰部扭伤，立即出现腰部疼痛剧烈，不能站立及行走，活动明显受限。患者家属将其扶于一旁休息，但症状未见好转，继而出现面色发青，精神萎靡，未出现头晕、头痛、呕心、呕吐。于是前来我科诊治。我科查：神志清楚，血压正常，生命体征平稳，腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛明显，屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。故以“急性腰扭伤”收入我科住院治疗。患病以来精神休息欠佳，饮食一般，二便未见异常。既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病史；否认伤寒、肝炎、结核等病史；否认药物、食物过敏史；否认重大外伤手术史；否认出血史；否认输血及血液制品使用史；否认毒物接触史；预防接种不详。五官、呼吸、循环、泌尿生殖、血液、内分泌代谢、骨关节及神经精神等系统回顾，均无重要病史。个人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到过外地久居，未到过疫区，无疫水接触史，爱人及子女身体健康。月经史：初次月经14岁，周期28—30天，经期4—5天，红色暗红量多。51岁绝经。已婚，爱人体健，夫妻关系和睦。家族史：否认有家族性遗传病史。体格检查T36.8℃R22次/分P86次/分BP120/78mmHg一般情况：发育正常，营养中等，正力体型，抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性热病容，自动体位，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜红润，无水肿，无黄染，无皮疹、出血点及溃疡，未见瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮肤弹性可。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颅及五官：头颅：头颅无畸形，毛发分布均匀，色黑，有光泽。眼：眼裂正常大小，两侧对称，眼睑不下垂，无水肿。眼球活动自如，睑结膜无充血。角膜透明，无白斑，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，直接、间接对光反射存在，辐辏反射存在。耳：耳廓无畸形、结节，听力可，外耳道无溢脓，乳突区无压痛。鼻：鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，通气可，呼出气味无异常，副鼻窦无压痛。口：呼出气味无变化，唇色红润，无疱疹，牙龈无溢血、溢脓，舌质暗红，舌苔黄、腻，伸舌居中，无震颤。口腔粘膜无溃烂。咽喉部充血，扁桃体无肿大、溃烂。颈部：颈部活动自如，无颈强直、颈静脉怒张及异常搏动，无肿块，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，医患沟通记录2008年5月24日今日上午在医生办公室就患者的病情及治疗情况等一一向患者及患者家属讲明：1．我科是专业中医骨伤针推科室，科室主任是：王奇主治医师，科室护士：任晓娟护师，主管医生：王奇医师，主管护士：任晓娟护师。2．根据目前掌握证据，您现在患有：西医诊断：急性腰扭伤；中医诊断：腰痛（血瘀气滞）。3．患者因“扭伤致腰部疼痛活动受限1小时”入院。现脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。4．本病治疗计划：完善相关辅助检查，抗炎对症，局部药物离子导入，TDP照射，推拿，高频，中医温通经脉，活血止痛，方用独活寄生汤加减。5．治疗过程中我们将尽心尽力治疗，以期待您早日康复出院。希望患者及其家属理解并配合我们的治疗。以上情况已向病人及其家属讲明，若病人及家属对病情已有所了解，并愿意配合我们的诊治，请签字。家属意见及签字：看清楚了，听清楚了，同意上述诊断及治疗意见。签名：关系：签字时间：病人本人意见及签字：看清楚了，听清楚了，同意上述诊断及治疗意见。签名：签字时间： 谈话医生：2008年5月25日王奇主治医师查房记录患者夏玉芳，女，54岁，因“扭伤致腰部疼痛活动受限1小时”于2008年5月24日入院。检查：神志清楚，精神萎靡，急性热病容，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结不大。两肺清晰，肝.脾.肾未见异常。腹软。现脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。双膝腱反射正常，跟腱反射正常，双下肢感觉、温度无异常。王奇主治医师查房后提出：目前诊断明确，治疗给予对症，支持，药物离子导入，TDP照射，高频等治疗。观察。已执行。王奇2008年5月26日病员诉：腰部疼痛没有较大改变。查体：全腹软，二便未见异常。生命体征平稳，腰肌紧张，腰4，5椎旁右侧0.5cm处压痛（+）叩击痛（+）治疗给予抗炎，对症，支持，药物离子导入，TDP照射，一次性针灸，高频等治疗。观察。王奇2008年5月27日病员未诉特殊。查体：生命体征平稳，心肺阴性，腹软，肝脾未扪及。现给予药物离子导入，一次性针灸，推拿，高频等抗炎对症治疗。加用独活寄生汤(独活6g防风6g川芎6g牛膝6g秦艽12g当归12g茯苓12g熟地15g白芍10g细辛5g桃仁12g肉桂面（冲）2g红花10g赤勺12g甘草6g)以上诸药水煎服，取汁450ml，日3次。王奇2008年5月28日患者诉腰部疼痛有所好转。精神食欲尚可，二便未见异常。查体：生命体征平稳，心肺阴性，腹软，无压痛.反跳痛及肌紧张。继续给予抗炎，药物离子导入，TDP照射，一次性针灸，高频等治疗。观察。王奇2008年5月30日患者诉病情进一步好转，腰部疼痛明显减轻。查体：生命体征平稳，心肺阴性，腹软，无压痛.反跳痛及肌紧张。继续治疗。观察。王奇2008年6月2日今日患者精神佳，食欲可。未诉特殊。继续给予抗炎，药物离子导入，TDP照射，针灸，腰椎牵引，高频等治疗。观察。王奇2008年6月5日病员诉：腰部疼痛基本消失。查体：全腹软，二便未见异常，腰4，5椎旁左侧0.5cm处压痛（—）叩击痛（—）右直腿抬高试验（—）。治疗给予抗炎，对症，支持，药物离子导入，TDP照射，一次性针灸，高频等治疗。观察。王奇2008年6月7日今日患者精神佳，食欲可，二便未见异常。未诉不适。查体：生命体征平稳，心肺阴性，腹软，无压痛.反跳痛及肌紧张。于今日出院。出院医嘱：1：卧硬板床休息2：避免负重3：禁止剧烈运动4：门诊随访。王奇出院记录姓名：夏玉芳性别：女年龄：54婚否：已婚民族：汉职业：农民籍贯：渝垫详细地址：垫江县坪山文昌居委7组入院时间：2008年5月24日16：30出院时间：2008年6月7日11：00入院诊断：急性腰扭伤出院诊断：急性腰扭伤主要病史.体征及检查结果：患者因“扭伤致腰部疼痛活动受限1小时”于2008年5月24日以“急性腰扭伤”收入我科。入院查体：T36.8℃R22次/分P86次/分BP120/78mmHg神清，精神萎靡，急性病容，头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝.脾.肾未见异常。神经系统阴性。专科情况：脊柱四肢无畸形，双侧腰部肌肉紧张，肿胀，广泛压痛（+），叩击痛（+），屈伸侧弯，活动受限，右直腿抬高试验（－）加强试验（－）。双膝