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PAGEPAGE4入院护理评估表姓名科别病室床号住院号一、一般资料:姓名性别年龄职业婚姻民族籍贯文化程度宗教信仰入院诊断联系地址联系人电话主管医生护士收集资料时间入院时间年月日时分入院方式:步行、扶行、轮椅、平车入院原因(主诉和简要病史)既往史:过敏史:无有(药物食物其他)家庭史:高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤癫痫、精神病、传染病其他二、生活状况及自理程度1、饮食:基本膳食:普食、软食、半流质、流质、禁食食欲:正常增加亢进d/周/月下降/厌食d/周/月近期体重变化:无增加/下降kg/月(原因)其他2、睡眠/休息:睡眠:正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡休息后体力是否容易恢复:是否(原因)3、活动自理:全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)活动能力:正常他人帮助轮椅活动卧床(自行翻身:是否)步态:稳不稳(原因
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