内乡县人民医院三大中心信息化管理平台及其他硬件项目

公开、公正、公平供应商资格声明（一）供应商基本情况表供应商名称注册地址邮政编码联系方式联系人电话传 真网址法定代表人姓名技术职称电话技术负责人姓名技术职称电话成立时间员工总人数：营业执照号注册资金开户银行账号经营范围备注兹证明上述声明是真实的、正确的，并提供了全部能提供的资料和数据，我们同意遵照贵方要求出示有关证明文件。供应商（法定表或委代人：（日期：年月日

资格证明资料1.企业资格证明证件复印件；2.财务状况、税收及社保证明等；3.信用中国、中国政府采购网等相关查询截图；4.其它证件、材料及有关证明文件复印件或扫描件。

（三）关于资格的声明函致：内乡县人民医院关于贵方编号磋商公告，本电子签名人愿意参加投标，提供磋商文件中规定的服务（货物），并声明提交的相关文件（文件须盖单位公章）是准确的和真实的。本电子签名人确认资格文件中的说明是真实的、准确的。供应商（法定表或委代人：（日期：年月日

四、法定代表人身份证明及授权书（一）法定代表人身份证明供应商名称：单位性质：地址：成立时间：年月日经营期限：姓名：性别：年龄：职务：系（供应商名称）的法定代表人。特此证明。供应商：（电子签章）年月日附：法定代表人身份证复印件

（二）法定代表人授权书本人（姓名）系（供应商名称）的法定代表人，现委托（姓名）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改（项目名称）响应文件、签订合同和处理有关事宜，其法律后果由我方承担。委托期限：。代理人无转委托权。供应商：（电子签章）法定代表人：（电子签名或盖章）身份证号码：委托代理人：（电子签名或盖章）身份证号码：日期：年月日附：法定代表人身份证和代理人身份证复印件

五、商务要求响应情况表序号商务实质性条款报价供应商是否同意（满足）补充说明1 投标报价：报价包含本项目的成本、备品备件、包装、运输及保管、保险、所有税金、利润、安装、调试、检验、技术培训、售后服务及其它完成本项目的一切费用，采购项目未考虑的但项目实施过程中必要的费用，请供应商一并考虑，合同签定后对此不再做增补。2投标报价有算术错误的供应商接受修正后价格（评标委员会按以下原则对投标报价进行修正：（1）投标文件中的大写金额与小写金额不一致的，以大写金额为准；（2）合价金额与依据单价计算出的结果不一致的，以单价金额为准修正合价，但单价金额小数点有明显错误的除外。）3 交货期：合同签订后30天内安装调试完毕。4 投标有效期：自递交投标文件截止之日起60天以上内容要求供应商必须满足要求，如有异议请在补充栏中详细予以说明。供应商（法定表或委代人：（日期：年月日六、业绩一览表项目名称项目所在地发包人名称发包人地址发包人电话合同价格服务期限验收日期承担的工作项目描述备注供应商必须如实填写本表，若有虚假，将按照有关法律、法规进行处理,采购人保留进一步核实的权力。备注：本表后附合同协议书，每张表格只填写一个项目，并标明序号。

七、技术部分

八、其他材料（一）磋商承诺函致（采购人及采购代理机构）：我公司作为本次采购项目的供应商，根据磋商文件要求，现郑重承诺若存在以下行为之一的愿意接受相关部门的处理：（一）投标有效期内撤销响应文件的；（二）在采购人确定中标人以前放弃中标候选资格的；（三）由于中标人的原因未能按照磋商文件的规定与采购人签订合同；（四）在响应文件中提供虚假材料谋取中标；（五）与采购人、其他供应商或者招标代理机构恶意串通的；（六）投标有效期内，供应商在政府采购活动中有违法、违规、违纪行为。

由此产生的一切法律后果和责任由我公司承担。我公司声明放弃对此提出任何异议和追索的权利。本公司对上述承诺的内容事项真实性负责。如经查实上述承诺的内容事项存在虚假，我公司愿意接受以提供虚假材料谋取中标追究法律责任。

供应商（法定表或委代人：（日期：年月日

（二）招标代理服务费承诺函

致（采购人及采购代理机构）：我们在贵公司组织的（项目名称：

，项目编号：）招标中若获中标，我们保证按磋商文件的规定，以银行转账或现金方式向贵公司一次性支付招标代理服务费用。否则，由此产生的一切法律后果和责任由我公司承担。我公司声明放弃对此提出任何异议和追索的权利。特此承诺。

供应商（法定表或委代人：（日期：年月日

（三）反商业贿赂承诺书我公司承诺：在（项目名称）招标活动中，我公司保证做到：一、公平竞争参加本次招标活动。二、杜绝任何形式的商业贿赂行为。不向国家工作人员、政府采购代理机构工作人员、评审专家及其亲属提供礼品礼金、有价证券、购物券、回扣、佣金、咨询费、劳务费、赞助费、宣传费、宴请；不为其报销各种消费凭证，不支付其旅游、娱乐等费用。三、若出现上述行为，我公司及参与投标的工作人员愿意接受按照国家法律法规等有关规定给予的处罚。公司法定代表人（电子签名或盖章）：法人授权代表（电子签名或盖章）：供应商名称（电子签名或盖章）：年月日

(四)无违法记录声明（采购人名称）：我方在此承诺，现阶段我方信誉良好，参加政府采购活动前三年内在经营活动中，没有重大违法记录；我方承诺上述信息的真实和准确，一经发现我方愿意无条件自动放弃中标资格。供应商：（盖章）法定代表人或其委托代理人：（电子签名或盖章）日期：年月日

九、中小企业声明函（若有）中小微企业声明函（货物、工程、服务）本公司（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财库﹝2020﹞46号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名称）采购活动，提供的货物全部由符合政策要求的中小微企业制造，或者工程（服务）全部有符合政策要求的中小微企业承接。相关企业（含联合体中的中小微企业、签订分包意向协议的中小微企业）的具体情况如下：1、（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；供应商为（企业名称），从业人员人，营业收入为万元，资产总额为万元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；2、（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；供应商为（企业名称），从业人员人，营业收入