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文档简介

初次申请□初次申请□变更申请□供港澳蔬菜种植基地备案申请表种植基地名称：申请单位名称：申请日期：年月日批准备案号：供港澳蔬菜种植基地、申请单位情况种植基地名称（中英文）地址（中英文）负责人联系电话申请单位名称（中英文）地址（中英文）负责人联糸电诂基地植保管埋人员及资质证明基地种植面枳人数专用农药保管库及状况专用农约仓库□有□无专人保管□有□无购买记录□有□无使用和领用记录□有□无农约来源于合法经营单位□有□无违禁农约□有□无蔬菜基地周围环境化工丿□有□无造纸厂□有□无医院□有□无专业养殖场□有□无垃圾处理场□有□无其他污染源□有□无（有则具体注明）蔬菜基地主要蔬菜品种及产量疏采基地承诺：保证蔬采基地内不使用禁止在蔬采上使用的农约；保证所使用的农药来源合法，并保存购药票据；保证蔬菜生长期间实施用药登记，并遵守安全用药的有关规定保证遵守有关法律法规。申请单位签字（盖章）：年月日使用农药名称（必须填写农药的正式中文学名）:

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