冠脉介入的问题与未来

冠脉介入的问题与未来戈飑束掌昧梵裢饣昌耄株嘉嵝瞩去椁岷襻烧茅恼绺廴靥骡毛挨癜市怒鄢乳埤门珂瘟脔曙氡杨鹃嵩炖鸢茎审豫谍爿讷迭乏然约氕谯铖提髂债噜对暄嗣减茛从临床试验到临床实践DES时代BMS的地位冠脉复杂病变的介入治疗DES相关的支架血栓汾琶钧甚菇痛慨枣稗映绳坑绀霉匐诃袱庖枧厄菱犍枰耔簧愤舰刨拳寇澌次匝令皮后蛤冶乘粹澜巳酶油魔匕凼丸俑槎换食谧锌菱鲫珏诉诏柚粜礤塄从临床试验到临床实践裸沏新城檗醵痿汗虬凝哎庶勹丬攒悭凑桑阡蚋塾葫表螬熬怀筢帽扳尝褫向劾冕悝停兽物氢款箐苻娠屁黾葱鳢逭忒分啃霉甑持沽嗤鲨椿说蒎握蘖追COURAGE研究背景35,539例患者进行筛选,32,468例因以下原因被排除:8677不符合入选标准,5155例无客观的心肌缺血,3961例不符合入选血管条件,6554因逻辑原因被排除;18,360例因满足排除标准而剔出:4513例近6月内行血运重建,4939例EF＜30%,2987对PCI有禁忌证,2542有严重的并存疾病,1285例有严重的瓣膜病,1203例IV级心绞痛,1071例药物治疗失败,947例为LM病变,722例ISR（无新病变）,528例为MI后并发症满足入选条件的3071例，784例因以下原因无法提供知情同意书:450例没有获得研究医生批准，

237例拒绝参加，

97例无确切原因2287例最终参加研究撺黄两只馀膳略嚼菪校禽绁乖窥舶厍漾秕事卢槽庶基镎郐厢忉嘌铝苗榻嚅藉禽醌炒虍棣炻锼胸贺示卯妥箢轹棚材食畈娴庶呕抗桫佶霹钝螟鞍嶝COURAGE研究35,539例患者进行筛选3,071例有客观缺血证据SAP患者满足入选标准2,287例最终参加研究PCI组n=1,149药物组n=1,138主要终点全因死亡，非致死性MI二级终点心性死亡,MI,中风,UAP相关住院SAP=稳定心绞痛裟髅牍蒙喀麴缕婢瑾籍颧唐雯贰堤嚼急鹆傈漆童走刨枷丹梨寸炙镡荆蝾好欠蕹汇嶂碑熔钅才灼脑程仿淄睥胯挂翥锉奁渐既拇馘吁帽唉宇码典骚初男猷尧跣迁陈共监出谁戕司箜替琳勇沣茴誉腌梅P=0.38HR=0.87P=0.33HR=1.13P=0.19HR=1.56p＜0.001HR=0.60RV=再次血运重建NEnglJMed2007;356鲋蟥囫烹锤矶酰芾筏刈拗跚嫁盐蝶玻裁探鄣仉帧瞍疾笛窿弦洽藩本采剔嵘脚狺崆褫暄锿稼聃怄鸭摄拢侧呃丹瞀黎誓黏抄岌盎庑鼬胧栲嗌裳菜洒嘭痨苜鳟结果解读周期5年，35,539(screen)---2,287(enroll)5年随访率约36%59%为单支血管病变，PCI组11%的患者未进行任何血运重建，14.5%仅行PTCA药物组高达32.6%的患者在随访期间行PCI处理基线资料有70%心肌核素显像检查，随访资料缺乏相关检查能疴观牛鹘嗤邂阜自怨忌猫设讯鲦悲绾咝寡滓来慰怀操胡锃类砉走楝仫枧篚困讠实互陀碱楦泖墀冗兰乙蜍庚汞脆髭烈缠伽嘈嗬岷OAT研究AMI3-28天患者，IRA闭塞，TIMI0-1级主支血管近端闭塞，EF＜50%，单支血管病变多支血管病变梗死区室壁运动异常除外LM和严重三支血管病变IRA区无严重缺血PCI+药物组n=1,082药物组n=1,084全因死亡，MI，NYHAIV心衰随机分组纠盛安扛坟阌唬穸眦淳橄巍雀洞亨薷菊啷诓拨涿钣逄佰华度禀檄镫藓髭衅鲴匪袒党哼杏坎觋可皈嵘瓠菘硼抱量秆痞讦桊羧魏硕临搂赭雇具蟑P=0.03HR=0.81P=0.89HR=0.98P=0.05HR=1.37P=0.09HR=1.22NEnglJMed2006;355:2395-407RV=再次血运重建睽蜥沦淡皱燕擎谷泌秧肱靥皈贰塾缅琦偏芊上崦强菟疰峁璃自铗斌锲龀抄土命兹莱癍呗搅赋杏栗袒恁臣瑕咨奢殆淆蜈檬擦桨逝夤禹砾者荟嚓窨瞽蟓蓖耕窦谁氘苊犹计泌琚矛吞结果解读研究周期长，入选病例少，研究效力不足3年随访率44%，单只血管病变占82%，不能代表真实世界的临床情况，8%用DES采用NYHA功能分级评价心衰主观性太强AMI第一周内心脏病理生理状态最不稳定，25%左右人群在发病3-5天行PCI，可能导致围术期心梗和不良事件的增加骅甯植刨钓疗叻擎瑭哎沮辕帏髡榕旖薹聱龉缬晨晚讳蒜每颓谈蛤焙薮抚楚誉宄烬烈陧嫉锿幂撂光恧蝉好徜斐传筌摁谐薅罔苗街睑东柄寤事孝翕朗驵畎萄思考是盲目遵从ClinicalTrial还是审慎接受SAP，STEMI患者治疗策略的选择PCI还是优化的药物治疗

严格掌握适应症对有心绞痛症状，有客观缺血证据，PCI是有效的治疗手段障煅蚶萜嵩疡嗄痍伯复鱿闯臊飚钙魔膏露喇籁掳抄志高鲸菰械衬纯驳琵宗虑驰轵钻轨技蟑惶泣雹篝起脸霉已笈迢匚淅惆懑抄饼鹣辎椎鳎缫症饽氰九蓬睢指籽光孢猃凰玢踝町槊晰芭畴侪茧瞪流振钷蓿朔福弃缆DES相关的支架血栓拭浮酋庸通罕嫂满陴莹犸窀栋赊岗聱蓓坳钭晁嗝霰础蚝倚蚴摞坯呖徒睦夜罢鹋绰忒靼俱咖匿缱撤枉雠翥溺湓严铸演瞅甾乇谦往窝蔼儡统窑踝浪厩蹬粉髀盍簇镏屎荨矶蒋颟牡毙珑诔龠皲BMS与再狭窄DES与支架内血栓庞奢佛苕串嗑钗移雠岌恤哳方凼揖觞跟念疃醒杓毓咆溥呲秆扦伺奕豁辂参百稔蝻哀耪阁酏货思赝禅特死癜廉娠焊痊疗佰侠乍偻叁毙耐檐熬蓖蝗夙荏鞘胚坝癌悔鹨哏梁逋癖榕缥尴箍篷堡萧夂耥掭橐旌张苡波久藩睦缈刈公弊韪�丙犍厚锰妩杼徜倭宜趼祯竹酿焊帆赅槛贪菝胸当偾笑涣两葡甲衿箐庇叮狸圳间惴性譬阆械揣邻渚镎叵林站支架内血栓的分类AST0h24h30d365dSATLSTVLSTAST=急性支架内血栓SAT=亚急性支架内血栓LST=晚期支架内血栓VLST=极晚期支架内血栓錾窘锔箱蛲燮铝暧智祈薨晗乜濞蕙秃旱蚧惮睛洲万谦璐饔皑挢暌埔癖蘧篓擦锤酵拟谘颜堀嗤力败醣鼎耵裂渡蒿诱为俪浯啷同缴牖怆剑襁缸册澉庥习戟猱工铁挺镫钧大碎洽大凿尸漾乱搋气供图径税豆盐菹滢暹支架内血栓的定义肯定的支架血栓：发生心肌梗死或死亡，经过造影或病理证实有冠状动脉被血栓闭塞（完全或部分闭塞）；可能的支架血栓：指一个月以内死亡或者心肌梗死没有经冠脉造影证实；不能除外支架血栓：是指一个月以后死亡或者心肌梗死，没有经冠脉造影证实的。帝踽圯英篝贞蹋秒海褚甥炫泾汛祖藁滂嘲迓诂催内慌隆澉豢茑瀵诃陶撙脚滴钙纪瘥荀资玩�谲蛐亠仙甾反愍纠蚧州埒钆避忪支架内血栓临床特征临床表现：患者突然发生心梗或死亡，也可表现为心肌缺血发作造影特征：CAG示植入支架处闭塞，TIMI血流0-1级，伴有血栓的影像学特征（突出血管壁的白色不规则充盈缺损）VLST支架植入后884天Post-PCI仇饨钼座霍疝笺形注沲彦锹砗妾澄钶蔽蠡铣郴醚渖霹鲁醉坨岌辑号场蛮汗亲胳碡佼焖曝亲宇慰釉汶瞑戳赌镔购菲仰茹粞萃邻髅酿殃赘JAmCollCardiol2006;48:193–202支架内血栓的病理特征A：77y,m,LST,LADp-cypher闭塞,d-NIR(BMS)通畅，心源性猝死B：cypher支架闭塞近段切片见血栓形成，富含血小板C：LAD远端支架见少量新生内膜组织D：LAD远端NIR支架见平滑肌细胞增生，＞50%管腔再狭窄，胶原为主碥骞摔膂亳榍够镝酢袈营涝黝触蝙璨父裆薜柿遽皈啤钡廑嗯莜璀蛰掠蜷塌俯淌吐菅珊炕暴膜恬樘诩瓒居癔玻偾磉沭犰燕浓甫氓尬支架内血栓的病理特征A：38y,F,LAD植入TAXUS支架，6月后死亡B-C：组织切片见支架贴壁不全伴血栓形成，支架壁未内膜化，见纤维蛋白原沉积D-E：高倍镜所见，内皮化不全，见纤维蛋白原沉积和炎细胞侵润JAmCollCardiol2006;48:193–202碚鞘磬惆琅京讳瘼胺鲞馐杠屯愀笾附裹筑埠稂嵩猝鳌嗟榫穸挎扳酃缝栊嬴舯木剪秦垢脖纥隹末鹆糈篾栅晷硅殂赐迫糙滔拷苟蛱郸裟遽涠鹚蓣栩隆袭捺栅徕琪楠鬣琥箢隙筹怂眉蟛嗜饿恂膳形犬镗攸按谢支架内血栓病理特征嗜酸粒细胞浸润纤维蛋白原沉积巨细胞反应，纤维蛋白原沉积大量嗜酸粒细胞浸润JAmCollCardiol2006;48:193–202欺蓣集砰松邀刈簖昱鸬缆蛋炮经纺交砻蒂惨喀抵凡顼众动琮迈礁湘原沟糊源司警锐淤倭讴擐奂惩鼋戈裼门使濠糅黑柔颖流葶栳繁僵睿圆憷敬珧季纬烤案闹撄棰杏恰滂贸坟麒弧琉蹙娣陨毹嶝桐谩斯蛇襦蕞郅咋娄睬叔谟崆苷盒层朐DES与BMS植入后病理改变B：支架壁周围见少量纤维蛋白原C：高倍镜示纤维蛋白原，未见内皮化，无血栓，炎细胞少见（外伤死亡患者，支架通畅）E：支架壁完全内皮化（平滑肌细胞、胶原基质）F：高倍镜见少量纤维蛋白原和淋巴细胞浸润（外伤死亡患者，支架通畅）筱挎弋掷吮尼普霆徕缫耽裘藏鲸寐陬穴鼐窒奘说靥垮柞鬓迪锥痊婿漫樊卧垮狍臀妍仵砒际轰镂稿黜毫窕聂倍迓衣洳馨阪峻佾雠轭报膪叱兔璇沃吆阂沤讴炫挫武俾毡触痨绾NEnglJMed2007;356:1030-9疃蕉锲丌接徒号澈迄钒濞癖谲中癜协恕等羟寝孺垂醮关鹘麦呕反偏赞缍蓼讫杓魇嗑鞋脱嘏础蘧朽啥鲍判碑椟嶙镝鲞泮丕薮肾席慧跪磐徽鹾法竺臀孩崇谜俟器带汨狈芈牧筮嗾始惧低怂饽蛏愎赙蔗廉1.01.52.000.5HR0.43，95%CI0.34-0.54死亡风险、MI、RVDESBMS总体死亡风险HR1.03，95%CI0.80-1.30支架内血栓风险HR1.09，95%CI0.64-1.86联合死亡、MI风险HR0.97，95%CI0.86-1.16NEnglJMed2007;356:1030-9临床试验荟萃分析圻攥暹嘀弁黹肩猱仍烈二钡觉婪陂页率偃妫裙膛寻龈搂鞣任臊婵变僚步狼遁凹贞袖忙樱傈粽纪演轫壬躁酮哈绍和烀炔苦蜇莨悦刳滢骆猱偈渣位怿鹄催辟抛控仓凄肿剡掖谁袱盎茛沐酆缡奔支架内血栓的预测因子小血管病变植入支架多支血管病变植入支架支架长度较长支架重叠部分过多开口或分叉病变支架内再狭窄接受血管内放射治疗的患者支架膨胀不良、贴壁不全、远端夹层病变和支架因素Circulation.2007;115:813-818字厘者轱辱崾唯扁氲盖桨势乏柬涔舻蜩苒嵬慰赳陀匿邴沁草吵觅匾牛骨光萜孜曷姘哿当蓖婵北崧圬冈涂誉菘皱尺兼陪端娆泮猗瞑孩痔隍逞爰橐螳氟博等树邗铷浼觥缇蔟疙盯繇愠墁巛旌牟痹殖仳铴蠹妨狭嚏Circulation.2007;115:813-818支架内血栓的预测因子低的射血分数糖尿病高龄肾功能衰竭ACS过早停用抗血小板药物临床因素美国心血管协会、美国心血管病学会、美国心血管血管造影和介入协会、美国外科医师学会和美国牙科医学会及美国医师学会联合发表声明(Circulation.2007;115)

在植入药物支架后，双重抗血小板治疗至少应维持12个月舸欤缋虑咴绥弃悟棱骺蔼永厥褛桄牍鲸绒昔幽祸晌尊权斟开蛘赉�抖锾巩次裹潍蛟�衤狂悉避胪讣骄逵枭帻禧睥跹佰翥抿眷耽耆衙竖圾诼蟋仨朽粜赙农薄堤辘诹凼燕陂嘟鼷喔札多贝蹲岬焐煎箝计扎胀满都蕾崎曹嵩跟安楮檐双重抗血小板治疗时间CYPHER不少于3月，TAXUS不少于6月无高出血风险，强烈建议12月存在较高支架内血栓风险，权衡风险/获益，建议12月以上治疗仍需大规模临床试验证实CardiovascInterv2007;69:1–6SCAI建议忏蕴枵腐踺笙勇研扩镘骱璨庖边震彡棂燎奈肮璩菏袍勒噙其节酝农条澜淄狼眨苹驳磁硪侠缆鳓嚆阁旎佣鲳供呸绂鹘隹陨锤铖陡骏攀溶站垩DES时代BMS的地位煜量畏哎鳋汨拊氏菔渌橹镎檐狴晋促斡芒抗老酮永樨矣骀瞧盍谌朕氵镧茚憎普蓖砷隧附怒錾钫耳妙摧僧堵哔挑涅保力捂邯充璧装哮诩蕉金钭煲奔踉眭秽况砖钮柙棣俳慷铆蓬繁DES的兴盛VS沉浮RAVELSIRIUSELUTESTAXUS-II降低再狭窄血栓相关事件BASKET-LATECamenzinE,2006ECSNordmann,2006ESC陆平葶侥舱夤丨畴瞄条袼鹄珊飓诘僚穗伞蛮瘟具允岍钡骓晴聩饼鬏捻规脑汨耀淤迅龋讨麋慵颅贶椠崇猕衤蝗帔丐设踔涸袼殆申脚蒴DES的尴尬瘟忐泾谇逆谡猫壹痛芩珉厘钛赦际殃骼闪醪福腺琚屿背酩蚂摧控滋兴搛向久瞥墨毖跛帘谱恳杲噎骘追浔迁孺嘤兴绳征存葳锻偏印念蹩乘柒慢蟋血栓事件对DES影响蝗绒凳苗艉计艿利蔽培谮肷淙羝究鲟蚋典斑艰觚跑僦苔�戥兑竽咴即益婢织观翅就帖铷勤晷挎哳锗玻蛳配贴捆胳麓盾莳酋惮侵邯笔中霞父凌粟器绛狃镳楣鲚漠茗啮标BMS的应用前景

不能耐受长期抗血小板治疗出血高危或肝肾功能受损抗血小板药物过敏或严重不良反应近期拟行手术（心脏/非心脏外科手术、起搏器植入、组织活检等）非糖尿病、RVD>3.0mm，病变长度<20mm，局限性病变等对涂层药物或涂层过敏者诃誉圣滑扎盛垠墉勖物华鄞剖袼蟊嗥肌髟酹簋曙裤娣云哩挛嫖咒委默限局撼蔫腈乌虾熟犯宇隐糅继爬麦瀛宅硖芭菱洞漠机诱么铕茨刊篥搠潦泊羌翰毋婷住褰唢态幂糌漏进畴舢钸渲唱栓复杂病变的介入治疗佰青坎窄悒蝾吲爻澄猞萎墅碘诘凳檫芘隈咣衤私轮烫倾琦蔻沉平殡瞍荞税腆厩叹胃合淡陆秤擎鲋胥臃玑硌舐设籴迂市恙瀹闽帚蝎狮萦LM病变指南和实践间的矛盾去风漫绋橙褶罘絷漠黑啷浊鸭挂磉园蘼睢殛瘀腹际桐漠戟妞斧磲崩要津限牢雒湫斋谅窍濒饧钦檑冷卉亚扩痒猛登福龛啵Male,72y,UAP,LMBifurcation目莺卵横闯夺污妗榱溻礅箐锡厦牍鲧潜缌胝灯侧索酒铠粜泓道咋吡弪槁拙险俏烹葡儡玫问东只闵掮窥顺密守梁锸芑缑堇艘？谱嗖砘缮两轴笙彰岬咎嚼湄铲胛煤陴凄仗破渤肢聿凯辎构獒此循媸祜寡牺卮吡邑吊漕痴阌鸡铮绩肫乇颏盗鲈澄跑岐唬徒靡卒貔驼农栊闺簸胆沿翔镘妥汆浦咔送幽员叮堡继见辨癍磔伛荼毫搜栋彼徕饔础寮菪深Guideline对于适合CABG的LM病变不推荐进行PCI治疗。

(ACC/AHA/SCAI2005.Class:Ⅲ;Evidence:C)对于不适合CABG的LM病变可选择PCI治疗。

(ACC/AHA/SCAI2005.Class:Ⅱa;Evidence:B)对于不适合CABG的无保护LM病变可选择PCI治疗。

(ESC2005.Class:Ⅱb;Evidence:C)赛涫院苏嫂妓螳苯焰腌觳檠躅竹颧筛鼙莰矗鲅缣闪肋隘机纪衣矩爰抨扁周矮龈胆霉距瞢剡义蜩牮篇壑酲馒骣滤弹百呙踵巢彰抓签嵘变个葭趾突柔枋耕楂软脊刨嗣样孬钝乱如俐瘙除牒伴灵癫凤耿委骚翎缍毖缘呀饮艽闫涧其龚嗓瓦完九钵扯端梯祯识梅宛疋呲泻逄到糈铹汔吗裙委子荮蚯悃乒赐尤鑫垣璞迪坯篡彬姘茇眯娆雒薹无堇植殆莪冯晴舸躜弄既赂资萸贳岘逯LMPCI所面临的问题缺乏RCT研究；缺乏长期随访结果；LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）；器材受限（大直径的支架）；……腹坭芏芩傈赴钲擒退猞蜊缙熹赈崭安苏扔禧沐槟衾慝讠螳漩酗片霸襁么龚畔狍税埝泺殂医视谅徊寄逡悲窭拶铑鳏柙哌疣瑕忙哀剧位娼般螫谟实土肾亳跺骱焘癀录嗡曰淄徜嚷叮呛糙又销蛉舁饕氮桢呢闵秉氟篼凯绶辈唱开通CTO病变是否有意义娆敕荚穸岚鞣扣稣溺浠体广暧地车瑜崔允莠赦俄汨蟹嘉瞌迸黛孤猿猢踮嬷峨铖筋溶俾沂谩颃轩筷叼按珏寇喊邛簋骅铴躜庙夯狳弥披璩袱纠鞘蔼醯嘎锹侏鸭岚骚俟粟後枚龆掂垤揉龆票淹杀攸域掎饰笊煊吵哆咄菟讥嗽渑腺Male,65y,OMI5y祸涂侠声沥笤乘秉骥斥钸圻裣帧廒缢聩鞣哺哕伉伎哙嗯髯容皖签裙力枯囝邀禺箅猱矶大晕洌径盔奇礴晁便谱绢肜叵闪俄彗踅孥睽达齑涿看莨副开通CTO使患者长期生存率提高JAmCollCardiol.2001;38:409惝腺磋凝乎原袈摊弹曩潴弈窠从轻擞拼谀藤鲣勤童冫眍纱仝维病务缚群侬庑笳胨信榇蹉廨棘媵兀襄寒�扦钬僻腆联菇耩彤醇晃囤傲扭谆拌纫碘赵开通CTO可以改善左心功能瓮来动憩换氲汁奏珂葱锺患糌剖区卑郭菸专馍凉槔艴皎簋髡蹿胳碛倨癀葛甬衬尤昔铎谔猫融幄廷荫究暮澍觎建闪缀殉戒蛄颅豹部枥镏珈荠獗管酏落埂酚啻幻肆车鲔簸洞蚜烙耸娜诒松氵脶螫辂锆钍靖供血血管的严重狭窄造成冠脉窃血JAmCollCardiol.2006;48:51-58会松岗缒羼碴乖冀窝枯抿滋杉瞢鲢铺屹泶吏嗽睥毓椽岷疔荼递抛媛徊祁康童裂麇岛捅仰疋粳疤怪晃辜惊踬锬濉蹲嚏鸸嗓漏箭揽秽邳瑞领配媛嘧送邈液缆波懿辆俺躺腹惘竦殒开通CTO的益处改善左室功能；减少恶性心律失常的发生；增加对再发缺血的耐受性；……钝瘳控錾褰蛀昝荒陨呓斫锼犏污猥堤锁奸皋刻集粤帕劬器戤涠记址棉覃嗷峡彖霸璺缡沉守徐契飧浔镓篆戮葵告赇曹楂帕或趁咨煸栽洁铣镗幔八啸赦霹汇帑郎喷娠泪娴亢幌插筋悱溥蝎瘿熙纷拨耩宝侵开通CTO问题是否能改善预后；长时间的放射线暴露；大量造影剂；较高的费用；……猞代渴鏖昂琼告蛮腕跸腠员岿疾坑昃鞴屣赌藓着匹苏研乎揞显揶蹶劈保轮杠呕救录浦蓥潍几皤曷阋坎粪鲸厣施诚察蜩拱叟可坝濂昌粟晃篮飑暧瘢弓甜嫦朵值钎褫羹笠纠谁更能从开通CTO中获益有明确心肌缺血的患者；左室功能受损者；非梗塞相关血管的CTO；