出血、血栓与止血检测11课件

出血、血栓与止血检测出血、血栓与止血检测1第一节止血、凝血和纤溶机制第二节血管壁检测第三节血小板检测第四节凝血因子测定第五节抗凝血功能检测第六节纤维蛋白溶解检测第七节血栓形成的特异检测第八节血液流变学检测第九节检测项目的选择和应用第一节止血、凝血和纤溶机制2第一节止血、凝血和纤溶机制血管壁结构和功能正常止血血小板质量和数量血浆凝血因子活性神经体液调节止血物质：血管、血小板、凝血因子、纤溶素及血浆抑制物第一节止血、凝血和纤溶机制3一、血管壁的作用1．血管壁结构小血管内膜层：内皮细胞和基底膜中膜层：平滑肌、弹力纤维和胶原外膜层：结缔组织组成一、血管壁的作用4

2.正常血管壁功能：内皮细胞合成和释放的PGI2和NO，既可局部抑制血小板激活，又可强力扩张血管，具有天然的抗血栓形成的活性内皮细胞之间靠粘合质紧密相连，可防止血液成分渗出结缔组织—维持血管壁的张力，保证血流畅通无阻2.正常血管壁功能：53．血管壁的止血作用

小动脉受损

收缩

血流

血栓形成内皮C受损

抗血栓活性

促血栓形成vWF

GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ平滑肌括约肌15～30s

减慢阻断血小板粘附和聚集合成释放介导反转

3．血管壁的止血作用平滑肌15～30s减慢阻断6二、血小板的作用第一相聚集可逆血管受损

GPⅠb-Ⅸ

胶原

血小板聚集

GPⅡb-Ⅲa

第二相聚集不可逆血小板

聚集、变性

白色血栓血小板活性反应：粘附、变形、释放和聚集vWF粘附激活Fg5-HTADP二、血小板的作用vWF粘附激活Fg5-HT7三．凝血因子与凝血

凝血过程分三期凝血因子激活—凝血活酶形成(thromboplastin)凝血酶形成（Ⅱa）(thrombin)纤维蛋白形成（Ⅰa）三．凝血因子与凝血

凝血过程分三期凝血因子激活—凝血活8主要凝血因子的性状（略表）

国际名常用名称性质活性型功能

Ⅰ

纤维蛋白原基质纤维蛋白形成凝胶

Ⅱ

凝血酶原丝氨酸蛋白酶原凝血酶蛋白酶基质为

依赖VitK纤维蛋白原等

Ⅲ

组织因子辅因子Ⅶa的辅因子

组织凝血活酶

Ⅳ

钙离子

Ca2+辅因子

Ⅴ易变因子辅因子ⅤaⅩa的辅因子

Ⅶ稳定因子

同Ⅱ

Ⅶa蛋白酶

Ⅷ

抗血友病球蛋白辅因子Ⅸa的辅因子

Ⅸ血浆凝血活酶成分

同Ⅱ

Ⅸa蛋白酶

ⅩStuart因子

同Ⅱ

Ⅹa蛋白酶

Ⅺ血浆凝血活酶前质丝氨酸蛋白酶原Ⅺa蛋白酶

Ⅻ接触因子同上Ⅻa蛋白酶

ⅩⅢF稳定因子血浆谷氨酸转肽酶ⅩⅢa使Fb交联

激肽释放酶原丝氨酸蛋白酶原激肽释放酶蛋白酶

高分子激肽原辅因子缓激肽Ⅻa的辅因子主要凝血因子的性状（略表）

国际名常用名称9凝血机制凝血机制10内源性凝血途径Ⅻa外源性凝血途径

活性物质HMWK激肽酶原

ⅫⅫa激肽酶

ⅪⅪa

ⅨCa2+ⅨaⅦaⅢ＋Ⅶ

Ca2+Ⅲ

ⅧⅧaCa2+

PF3

ⅩⅩaCa2+磷脂

ⅤⅡaⅤa

ⅡⅡa

ⅠⅠa

ⅩⅢaⅩⅢ

ⅠbCa2+

内源性凝血途径11出血、血栓与止血检测11课件12出血、血栓与止血检测11课件13四、抗凝机制（一）细胞抗凝作用体内单核-吞噬细胞系统和肝细胞对进入血流的促凝物质和被激活的凝血（抗凝血）蛋白进行吞噬、清除、摄取或灭活四、抗凝机制（一）细胞抗凝作用14（二）体液抗凝作用抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），在肝素的介导下，灭活凝血酶、FⅨa、FⅩa、FⅪa、FⅫa等丝氨酸蛋白酶（占总抗凝作用的50％～67％）组织因子途径抑制物（TFPI）具有抑制FⅦa、FⅩa的作用（二）体液抗凝作用15体液抗凝作用2肝素辅因子Ⅱ（HCⅡ）主要灭活凝血酶，其次灭活FⅩa蛋白C（PC）和蛋白S（Ps）其他抗凝蛋白如α2-巨球蛋白、α1-抗胰蛋白酶等，作用较弱是依赖VitK的抗凝蛋白在凝血酶和由内皮C合成的血栓调节蛋白（TM）的作用下，PC转变为活化蛋白C（APC），APC＋PS，灭活FⅤa、FⅧa并激活纤溶系统体液抗凝作用2是依赖VitK的抗凝蛋白16五、纤维蛋白溶解系统的作用血管内皮C合成和释放组织型纤溶酶原激活物（t-PA）肾小球和内皮C能合成和释放尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）内源性凝血系统的FⅫa、激肽释放酶（K）和凝血酶等

上述物质都能使纤溶酶原（plasminogen，PLG）转变为纤溶酶（plasmin，PL）

五、纤维蛋白溶解系统的作用17晚期ＦＤＰ纤溶酶PL是一种肽链内断裂酶D大碎片XＹＤEFgFDPA小碎片B CPLPL早期ＦＤＰPL晚期ＦＤＰ纤溶酶PL是一种肽链内断裂酶PLPL早期ＦＤＰPL18第二节血管壁检测毛细血管抵抗力试验出血时间测定血管性血友病因子抗原测定血浆6-酮-前列腺素F1a测定血浆血栓调节蛋白抗原测定血浆内皮素-1测定第二节血管壁检测19一、毛细血管抵抗力试验（CRT）

又名毛细血管脆性试验、束臂试验

原理对静脉血流施加一定的阻力，使毛细血管内压力增高，观察血管壁、血管内皮细胞和血小板等的综合止血能力

参考值

直径5Cm圆圈内新出血点数目：

男性≤5个

女性和儿童≤10个

＞数值为CRT阳性一、毛细血管抵抗力试验（CRT）

又名毛20临床意义毛细血管脆性增大即抵抗力降低血小板减少：原发、继发、再障血小板增多：原发、继发血小板功能异常：血小板无力症

血管病变：坏血病、败血症、血管性紫癜其它：vWD、抗血小板药过量临床意义毛细血管脆性增大即抵抗力降低21（二）出血时间测定

原理

将皮肤刺破后，出血自然停止所需的时间称为出血时间（BT）。出血时间长短主要受血小板数量和功能的影响，还次受血管壁的完整性、收缩功能及血浆凝血因子的影响

参考值

Duke法

1~3min

＞4min异常

Ivy法2~6min＞7min异常

出血时间测定器法6.9±2.1min

＞9min异常（二）出血时间测定

原理将皮肤刺破后，出血自然停止所需的22

临床意义

BT延长见于：

．血小板明显减少原发或继发血小板↓

．血小板功能异常血小板无力症

．血浆缺乏抗出血因子vWD、DIC

．血管异常

坏血病、遗传性出血性毛

细血管扩张症

．药物影响

阿司匹林、潘生丁等

．纤溶亢进

DIC晚期临床意义BT延长见于：

．血小板23BT缩短见于血栓前状态或血栓性疾病心脑血管疾病DIC妊娠高血压综合征糖尿病伴周围血管病等风湿性疾病BT缩短见于血栓前状态或血栓性疾病24第三节血小板检测血小板相关免疫球蛋白测定血小板粘附试验血小板聚集试验血浆β-血小板球蛋白和PF4测定血小板a颗粒膜蛋白-140测定血小板第3因子有效性测定血块收缩试验血浆血栓烷B2测定第三节血小板检测25一、血小板相关免疫球蛋白测定（PAIg）参考值

PAIgG0～78.8ng／107血小板PAIgA0～2.0ng／107血小板PAIgM0～7.0ng／107血小板一、血小板相关免疫球蛋白测定（PAIg）26临床意义90％以上ITP患者的PAIgG增高，如加测PAIgA、PAIgM及血小板补体3（APC3），阳性率可达100％SLE等自身免疫性疾病也呈阳性反应肾上腺皮质激素治疗后的ITP，其PAIgG降低，复发时增高同种免疫性血小板减少性紫癜、输血后紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢活肝、MM、Evan综合征、良性单株丙球蛋白血症等增高临床意义27（四）血小板粘附试验（PadT）

原理

使血液流经一定面积的玻璃珠管，供血小板吸附，测定吸附前与吸附后血小板数量之差，计算粘附率

参考值

玻璃柱法：62.5%±8.61%

玻璃球旋转法：34.9%±5.95%

玻璃滤器法：31.9%±10.9%（四）血小板粘附试验（PadT）

原理使血液流经一定28临床意义

1．减低见于：血小板无力症，vWD，巨大血小板综合征，骨髓增生性疾病，SLE,MDS，低（无）纤维蛋白原血症，尿毒症，肝硬化，异常蛋白血症，抗血小板药物影响

2．增高见于：血液呈高凝状态如：心梗，心绞痛甲亢，糖尿病深静脉血栓形成（DVT）风湿性血管炎，妊高征、服雌性激素脾切手术后临床意义

1．减低见于：血小板无力症，vWD，巨29第四节凝血因子测定凝血时间测定活化部分凝血活酶时间测定血浆凝血酶原时间测定血浆纤维蛋白原测定血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性测定血浆因子ⅩⅢ定性试验血浆凝血酶原片段1+2测定可溶性纤维蛋白单体复合物测定血浆纤维蛋白肽A测定第四节凝血因子测定30一、凝血时间测定（CT）原理CT指静脉血离体发生凝固所需要的时间是内源性凝血系统的筛选试验之一参考值普通试管法6～12min硅管法15～32min临床意义1．CT延长见于Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少，如血友病A，血友病B和第Ⅺ因子缺乏症，严重的凝血酶原、因子Ⅴ、因子Ⅹ和Fg缺乏症，重症肝病，新生儿出血症，口服抗凝剂，应用肝素，纤维蛋白溶解活性亢进，血循环中有抗凝物质等2．CT缩短见于血液高凝状态，血栓性疾病，抽血不顺利使血液中混有大量组织液时一、凝血时间测定（CT）2．CT缩短见于血液高凝状态，血31二、活化部分凝血活酶时间测定（activatedpartialthromboplastintime，APTT）内源性凝血系统的筛选试验参考值32～43s，较正常对照值延长10s以上为异常临床意义同CT，但较普通试管法CT为敏感，是目前推荐应用的内源凝血系统的筛选试验，又是监测肝素治疗的首选指标二、活化部分凝血活酶时间测定32三、血浆凝血酶原时间测定（PT）PT是反映外源性凝血系统的筛选试验参考值正常PT11～13s，＞3s以上为异常凝血酶原比值（PTR）即被检血浆PT（s）/正常血浆PT（s），参考值为1.0±0.05国际标准化比值（INR）即PTRISI，参考值为1.0±0.1国际敏感度指数—ISI（internationalsensitivityindex），ISI越小（小于2.0）组织凝血活酶的敏感性越高。报告方式：①以PT的秒数（s）报告②以患者PT（S）／正常对照（s）的比值（PTR）报告③在口服药物治疗监控时以INR报告④ICSH规定：不再用百分比（活动度）报告三、血浆凝血酶原时间测定（PT）报告方式：33临床意义

1．PT延长先天性因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ及Fg缺乏，后天因子缺乏主要见于VitK缺乏、严重肝病，纤溶亢进，DIC，口服抗凝剂，血循环中有抗凝物质如肝素和FDP等

2．PT缩短高凝状态和血栓性疾病如DIC早期，心梗，脑血栓形成，MM，长期服避孕药等临床意义34

临床意义3．口服抗凝剂的监测

PT为口服抗凝剂的首选监测试验在服抗凝剂的过程中，使PT在正常对照值（12.0±1.0）s的1.5～2.0倍，凝血酶原时间比值（PTR）维持1.5～2.0为最佳PTR＞2.0时，出血发生率为22％PTR＜2.0时，其出血发生率仅为4％目前推荐INR作为监测口服抗凝剂的指标，合适范围以INR维持在2.0～3.0为宜

35四、血浆纤维蛋白原测定

（fibrinogen，Fg）参考值2～4g／L临床意义增高急性心梗，糖尿病，妊高征，急性肾炎，MM，休克，急性感染，大手术后，恶性肿瘤等减低DIC消耗性低凝期及纤溶期，原发性纤溶症，重症肝炎，肝硬化等四、血浆纤维蛋白原测定36第五节抗凝血功能检测血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定蛋白C活性测定血浆游离蛋白S测定血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定血浆肝素定量测定血浆游离肝素时间测定Lupo和Lucor实验

第五节抗凝血功能检测37一、血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定（antithrombinⅢactivity，AT-Ⅲ∶A）参考值108.5％±5.3％临床意义增高血友病、口服抗凝剂、应用黄体酮等减低先天性和获得性AT-Ⅲ缺乏症，后者见于肝脏疾病，DIC，外科手术后，血栓前状态和血栓性疾病一、血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定38第六节纤维蛋白溶解检测优球蛋白溶解时间测定血浆组织型纤溶酶原激活物活性测定血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性测定血浆凝血酶时间测定血浆纤维蛋白（原）降解产物测定血浆D-二聚体测定血浆纤维蛋白肽Bβ1-42和Bβ15-42测定血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定第六节纤维蛋白溶解检测39四、血浆凝血酶时间测定（thrombintime，TT）参考值正常16～18s，比正常对照延长3s以上为异常临床意义TT延长见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白原血症时，血中有肝素或类肝素物质存在，如肝素治疗中，肝脏疾病，SLE等四、血浆凝血酶时间测定40五、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）参考值＜5mg／L临床意义

增高见于原发性纤溶症，DIC，恶性肿瘤，肝脏疾病，肾脏疾病，肺梗死，DVT，溶栓治疗，白血病，器官移植的排斥反应等五、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）41六、血浆D-二聚体测定胶乳凝集法以抗D-二聚体（D-dimer，DD）单抗标记载体胶乳颗粒，再以胶乳颗粒抗体结合物中加入受检血浆，如血浆中DD含量＞0.5mg／L，则胶乳颗粒发生凝集反应ELISA法抗DD抗体有较高的特异性，仅与血浆中DD发生反应，将此单抗包被固相载体，加入受检血浆后，加酶标记的抗体，再加入底物显色，显色深浅与DD含量呈正相关六、血浆D-二聚体测定42参考值胶乳凝集法为阴性ELISA小于200μg／L临床意义继发性纤溶时，阳性或增高原发性纤溶时不增高血栓形成和临床出血时也可阳性血浆DＤ测定参考值血浆DＤ测定43第七节血栓形成的特异检测血栓前体蛋白的测定同型半胱氨酸测定第七节血栓形成的特异检测44一、血栓前体蛋白的测定（TPP）参考值

可溶性纤维蛋白单体多聚体≤6μg／ml临床意义TPP升高血栓前状态和血栓性疾病，如急性心梗（AMI）、脑卒中、DIC、DVT、肺梗死（PE）、糖尿病等一、血栓前体蛋白的测定（TPP）45第八节血液流变学检测全血粘度测定血浆粘度测定红细胞变形性测定红细胞电泳时间测定

第八节血液流变学检测46一、全血粘度测定1．毛细管式粘度计测定法2．锥板式粘度计测定方法参考值随所用仪器的不同而异临床意义血液粘度增高高血压病，冠心病，心肌梗死，脑血栓形成，DVT，糖尿病，高脂血症，恶性肿瘤，肺源性心脏病，真性红细胞增多症，多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症，大面积烧伤等血液粘度减低各种贫血一、全血粘度测定47第九节检测项目的选择和应用血栓与止血的检测主要用于血小板数量异常、血小板功能缺陷、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的临床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断，也用于抗栓治疗的监测。一期止血缺陷的选择二期止血缺陷的选择纤维蛋白溶解综合征血栓前状态抗凝治疗的监测第九节检测项目的选择和应用血栓与止血的检测主要用48一期止血缺陷的选择一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病。检测可分为筛选试验和诊断试验两类，在此仅介绍筛选试验。选用PC、BT作为筛选试验，根据筛选试验的结果，大致分为以下四种情况：BT和PC都正常除正常人外，多数是由于单纯血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜。临床上常见于过敏性紫癜，单纯性紫癜和其他血管性紫癜等。一期止血缺陷的选择49BT延长，PC减少多为血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜。临床上多见于原发性或继发性血小板减少性紫癜BT延长，PC增多常为血小板数量增多所致的血小板增多症。临床上多见于原发性或继发性血小板增多症BT延长，PC正常多为血小板功能异常或某些凝血因子缺乏所致的出血性疾病。如血小板无力症、贮存池病以及低（无）纤维蛋白原血症、vWD等一期止血缺陷BT延长，PC减少多为血小板数量减少所致的血小板减少性紫50二期止血缺陷的选择二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病。检测可分为筛选试验和诊断试验两类，在此仅介绍筛选试验。用APTT和PT筛选，大致有以下4种情况：1．APTT和PT都正常除正常人外，仅见于遗传性和获得性因子ⅩⅢ缺乏症。获得性者常由于严重肝病、肝肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、抗因子ⅩⅢ抗体、自身免疫性溶血性贫血和恶性贫血等引起。低钙出血二期止血缺陷的选择512．APTT延长，PT正常多为内源性凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺乏症、血循环中有凝血因子抗体存在、DIC、肝病和口服抗凝剂等3．APTT正常，PT延长多为外源性凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性因子Ⅶ缺乏症4．APTT和PT都延长多为共同凝血途径缺陷所致的出血疾病，如遗传性和获得性因子Ⅹ、Ⅴ、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症。此外，临床应用肝素治疗时，APTT和PT也都相应延长2．APTT延长，PT正常多为内源性凝血途径缺陷所引起的52出血性疾病过筛试验与初步诊断

CFTBTPCAPTTPTFg初步诊断

阳性

正常或长多正常正常正常正常血管异常

阳性

多延长减少正常正常正常血小板减少

阳性

延长

正常延长正常正常vWD或

血小板病变

阴性正常正常延长

正常正常内源性障碍

阴性正常正常正常延长正常外源性障碍

阳性延长减少延长

延长

减少DIC或

肝功能不良出血性疾病过筛试验与初步诊断

CFTBT53三、纤维蛋白溶解综合征包括原发性纤溶和继发性纤溶两种。可选用FDP和DD，大致有下列四种情况：1．FDP和DD均正常示纤溶活性正常，临床的出血症状可能与原发性或继发性纤溶无关2．FDP阳性，DD阴性理论上仅有纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。实际上这种情况多数属于FDP的假阳性，见于肝病、术后大出血、重症DIC、纤溶初期、剧烈运动后、类风湿因子阳性、抗Rh（D）抗体存在等三、纤维蛋白溶解综合征1．FDP和DD均正常示纤溶活543．FDP阴性，DD阳性理论上只有纤维蛋白被降解，即继发性纤溶，而纤维蛋白原未被降解。实际上这种情况多为FDP的假阴性，见于DIC、静脉血栓、动脉血栓和溶栓治疗等4．FDP和DD都阳性表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗纤维蛋白溶解综合征3．FDP阴性，DD阳性理论上只有纤维蛋白被降解，即继发55四、血栓前状态血栓前状态（prethromboticstate，PTS）是指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生某些变化，这些变化可反映：血管内皮细胞受损或受刺激血小板和白细胞被激活或功能亢进凝血蛋白含量增高或被激活抗凝蛋白的含量减少或结构异常纤溶因子含量减低或活性减弱，血液粘度增高和血流减慢等一系列的病理状态四、血栓前状态56常见于心、脑血管疾病，DVT，妊高征，糖尿病伴血管病变，肾病综合征，DIC，恶性肿瘤，器官移植、风湿免疫性疾病等。血栓前状态常见于心、脑血管疾病，DVT，妊高征，57临床常用筛选试验：血小板增高和血小板聚集试验增高APTT和PT缩短纤维蛋白原含量增多全血和血浆粘度增高特异性指标有，vWF：Ag，β-TG，PF