血液透析与腹膜透析对结肠癌患者钙磷代谢的影响

血液透析与腹膜透析对结肠癌患者钙磷代谢的影响

随着人口的老龄化，透析患者的数量显著增加。慢性肾脏病矿物质代谢紊乱(chronickidneydisease-mineralandbonedisorder’CKD-MBD)是血液透析患者常见的并发症之一,威胁透析患者的生存质量及生存率。我国血液透析发展较快,临床上有较多关于患者钙磷代谢的研究。而腹膜透析在我国基层医院开展相对较迟,其钙磷代谢紊乱的研究相对较少。本文对经过腹膜透析与血液透析治疗的尿毒症患者,在钙、磷代谢上进行比较分析,提出临床干预的对策,从而提高对腹膜透析患者钙磷代谢的认识。1数据和方法1.1纳入及排除标准对血液透析和腹膜透析治疗超过3月以上的患者入选研究,纳入标准:血液透析患者使用碳酸氢盐透析液,每周2~3次,每次透析4.0~4.5h,血流量200~260ml/min,透析液流量500ml/min,透析器膜面积1.4m2,,采用Polyflux14L中空纤维透析器,透析液钙浓度1.5mmol/L。腹膜透析患者腹膜透析采用BaxterDianeal透析液,每天2~4袋交换,腹透液钙浓度1.5mmol/L。排除标准:①近1个月内有外伤,手术史及感染史;②有自身免疫性疾病,使用激素及免疫抑制剂治疗的;③近1个月有消化道出血,有输血史;④器官严重衰竭且进食少;⑤入选前有急性心血管事件发生及因并发症住院的患者。本研究分为2组:血液透析组:共97例,男性62例、女性35例,年龄22~86岁,平均(55.3±15.36)岁,其中慢性肾小球肾炎60例、糖尿病肾病17例、高血压肾硬化5例、乙肝相关性肾炎4例、梗阻性肾病3例、多囊肾2例、移植肾失功2例、多发性骨髓瘤、肝硬化各1例,其他2例;平均每周透析时间(11.01±2.07)h,透析龄平均(2.73±3.151)年。血液透析组中患者蛋白质摄入量为1.0~1.4g/(kg•d),使用骨化三醇软胶囊(罗盖全)治疗的患者有25例,在使用磷结合剂的18例,其中1例为不含钙的磷结合剂治疗。腹膜透析组:共45例,男性25例、女性20例,年龄28~77岁,平均(59.6±13.54)岁,其中慢性肾小球肾炎24例、糖尿病肾病15例、梗阻性肾病2例、高血压肾硬化2例、其他2例。腹膜透析每天交换腹透液(3.01±0.52)袋,透析龄平均(1.84±1.842)年。腹膜透析组中患者蛋白质摄入量为0.8~1.3g/(kg•d),使用骨化三醇软胶囊治疗的患者有5例,但未使用磷结合剂。2组患者的年龄、性别、及透析龄比较差异无统计学意义,具有可比性。1.2血液透析患者入选的所有患者在入选后0、3、6个月进行血钙、血磷及血全段甲状旁腺激素测定。血液透析患者抽血在血液透析前进行,腹膜透析患者晨间抽血。机器使用美国雅培AEROSET生化分析仪,甲状旁腺激素测定使用深圳ELISA试剂盒。记录2组患者数据,并对各项指标的异常发生率及各种指标的具体数值分别进行比较。同时记录2组透析患者的残余尿量。1.3低钙透析治疗对血液透析患者出现高钙血症的患者采用低钙透析液(透析液钙浓度1.25mmol/L)进行治疗,其他采用钙浓度为1.5mmol/L进行治疗,而腹膜透析高钙患者暂未进行低钙透析治疗。对两组患者血甲状旁腺激素>300pg/ml,口服罗盖全1片/d,>500pg/ml,口服罗盖全2片/d,未进行冲击治疗,在甲状旁腺激素降至150pg/ml的患者暂停罗盖全治疗。1.4统计学处理方法ue0afs采用SPSS10.0软件统计处理,计量资料以ue0af±s表示,2组间的计量资料比较采用t检验,组内之间比较采用F检验,构成比采用χ2检验,P<0.05代表差异具有统计学意义。2结果2.12dl2,ipth根据美国国家肾脏基金会(NKF)肾脏病最低标准(K/DOQI)关于CKD-MBD的临床实践指南建议透析患者的治疗目标为血钙维持在正常范围或正常低限(2.1~2.37mmol/L),血磷1.13~1.77mmol/L,钙磷乘积<4.4mmol2/L2或55mg2/dl2,iPTH在150~300pg/mL。研究初始发现血液透析组97例中发生低血钙(<2.1mmol/L)28例(28.9%),高血钙(>2.37mmol/L)23例(23.7%),低血磷(<1.13mmol/L)13例(13.4%),腹膜透析组分别19例(42.2%)、15例(33.3%)和12例(26.6%),差异无统计学意义。血液透析组发生高血磷(>1.77mmol/L)50例(51.5%),甲状旁腺激素>300pg/ml有36例(37.1%),甲状旁腺激素<70pg/ml有8例(8.2%),腹膜透析组分别为10例(22.2%)、8例(17.8%)和11例(24.4%),χ2分别为11.935、5.374和6.35,差异有统计学意义。显示血液透析组的高磷及高甲状旁腺激素的发生率高,腹膜透析组的低甲状旁腺激素的发生率高,详见表1。2.22血液透析和腹膜透析患者的临床治疗方案比较对血液透析23例高钙患者改用1.25mmol/L的钙离子浓度的透析液进行透析,对36例甲状旁腺激素增高的患者使用罗盖全治疗,每天1片的有15例,每天2片的有21例,原来18例患者继续维持原来的磷吸附剂治疗,高磷患者减少蛋白质食物的摄入。而8例甲状旁腺激素增高的腹膜透析患者使用罗盖全治疗,每天1片的有5例,每天2片的有3例。血液透析与腹膜透析患者在0、3、6个月的治疗进行比较:治疗初期腹膜透析组在血磷、钙磷乘积、血甲状旁腺激素均低于血液透析,t分别为2.283、2.198和2.933,P<0.05,差异有统计学意义。治疗3、6个月时,血液透析组和腹膜透析组患者的甲状旁腺激素均较治疗前明显减少,F值分别为23.803和4.9896,P<0.05,差异有统计学意义。治疗后2组的甲状旁腺激素差异无统计学意义。治疗3、6个月后,血液透析组中的血钙较治疗前明显下降,F值为19.879,P<0.05,差异有统计学意义,治疗后血液透析组血钙浓度下降与腹膜透析患者比较差异有统计学意义,腹膜透析组较血液透析组血磷相对低,2组差异有统计学意义。经过治疗2组患者的钙磷乘积正常,差异无统计学意义,具体详见表2。2.32血液透析组与患者2组资料中腹膜透析组残余尿量大于500ml的患者25例(55.6%),血液透析组为6例(6.2%)。两2组比较χ2=38.005,P<0.05,差异有统计学意义。3腹膜透析患者的钙、磷代谢血液透析患者随着透析年龄的增加,慢性肾脏病矿物质代谢紊乱会更加明显,易导致骨痛、骨骼畸形,软组织、血管、心瓣膜钙化,心血管事件高发,严重威胁患者的身体健康,降低生存质量,增加全因病死率。全球多中心的DOPPS研究显示血透患者高血磷的发病率高达52%,而国内孙鲁英等报道北京大学第一医院血液透析患者高磷血症的发生率81%,我院血液透析组患者高磷的发生率为51.5%,与国外相近。高磷血症是导致维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的主要原因,我院血液透析组的高iPTH的发生率为37.1%,也高于腹膜透析组的17.8%,这与国内外研究结果一致。有研究发现高磷可诱导血管平滑肌细胞(SM-Cs)出现钙化,还可诱导一些促进钙化的细胞因子的表达,从而促进血管钙化的发生,我院血液透析患者血磷水平和钙磷乘积增高明显,以及甲状旁腺激素水平也明显高于腹透组,提示血液透析患者易出现血管钙化,这与Block等的研究发现相似,因此要重视血液透析患者的钙磷代谢。而本研究资料中腹膜透析患者的血磷及甲状腺激素控制较好,这可能是选择腹膜透析的优点。但同时发现腹膜透析患者的低钙(42.2%)、低磷(26.6%)和低甲状旁腺激素(24.4%)的发生的例数较多,提示腹膜透析患者的矿物质代谢的类型跟血液透析不同,主要为低转运型骨病多见,因此腹膜透析患者的钙磷代谢的表现与血液透析患者存在一定程度的差异,需要不同对待。分析腹膜透析患者与血液透析患者的钙、磷代谢存在差异,主要表现为:①2种透析方式的不同。②2种透析方式的患者的饮食结构不同:腹膜透析患者主要由于担心腹膜超滤水分的功能难以控制,相对饮食控制比较严格,同时腹透液葡萄糖的刺激及腹腔容量的影响导致食欲降低,蛋白质摄入减少,从而导致钙、磷摄入减少,而血液透析患者食欲相对较好,导致食物中磷的摄入增多。本组资料的腹膜透析患者的每天蛋白质摄入量较血液透析患者少而得以证明。因此控制患者饮食磷的摄入有助于患者血磷的控制。③残肾功能的影响:本组的腹膜透析患者保留尿量500ml以上的达55.6%,尿液中能排出一部分磷,而血液透析患者无尿,不能通过尿液排泄磷,因此腹膜透析患者的血磷相对血液透析患者低。④药物等治疗的影响:血液透析患者由于甲状旁腺激素增高,为了控制甲状旁腺激素水平,使用骨化三醇治疗,导致肠道钙、磷摄入增加,本组资料在随访中血液透析患者较腹膜透析患者较多使用罗盖全,因此骨化三醇治疗可导致透析患者发生高血磷,需要引起临床重视,而腹膜透析患者由于甲状旁腺激素控制较好治疗的病例较少,因此腹膜透析患者的血磷值相对低,同时本研究发现骨化三醇治疗可以降低两种透析患者的血甲状旁腺激素,提示骨化三醇治疗可以控制甲状旁腺激素的升高,但2组资料的患者未进行25(OH)D3的测定,影响对骨化三醇的治疗的判断。本组资料血液透析患者虽然使用含钙的磷吸附剂占17.5%,可能导致血液透析患者高钙血症的发生,但通过对血钙高的患者采用1.25mmol/L钙离子浓度的透析液治疗3、6个月后患者的血钙水平反而降低,因此本研究支持血液透析患者