胸痛的诊断与鉴别诊断课件

胸痛的诊断与鉴别诊断

胸痛的诊断与鉴别诊断定义

胸痛（chestpain）：原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致缺血性胸痛：由于冠状动脉病变使血流减少或中断所导致的胸痛定义胸痛（che胸痛的病因胸壁病变胸腔脏器病变腹部脏器病变胸痛的病因胸壁病变皮肤及皮下软组织炎症带状疱疹流行性胸痛肋间神经炎肋间神经肿瘤肋软骨炎（Tietze病）胸壁病变皮肤及皮下软组织炎症胸壁病变心绞痛急性心肌梗死主动脉夹层急性心包炎心脏神经官能症胸腔脏器病变急性胸膜炎自发性气胸急性肺栓塞纵隔肿瘤食管疾患心绞痛胸腔脏器病变急性胸膜炎膈下脓肿肝脏病变胆石症急性胰腺炎脾梗死腹腔脏器病变膈下脓肿腹腔脏器病变临床分型心血管性胸痛非心血管性胸痛临床分型心血管性胸痛冠状动脉疾病心绞痛急性心肌梗死冠状动脉疾病X综合征冠状动脉瘤心肌桥结缔组织疾病的冠状动脉损害冠状动脉疾病心绞痛心脏瓣膜病

主动脉狭窄主动脉关闭不全二尖瓣狭窄二尖瓣脱垂心脏瓣膜病

主动脉狭窄心肌疾病肥厚型心肌病限制型心肌病心肌炎心肌疾病肥厚型心肌病心包急性心包炎缩窄性心包炎心包肿瘤心包急性心包炎大血管主动脉夹层主动脉瘤梅毒性主动脉炎主动脉瘤破裂肺动脉栓赛大血管主动脉夹层冠状动脉栓塞或血栓形成定义原因：心内膜炎、二尖瓣脱垂、附壁血栓、心脏粘液瘤、心脏相关手术冠状动脉栓塞或血栓形成定义X综合征病理：小冠状动脉纤维肌性增生，又称为微血管性心绞痛诊断要点：

1、心绞痛发作特点，静息时心电图多正常，但运动试验可阳性

2、冠状动脉造影无器质性狭窄

3、麦角新碱激发试验阴性

4、核素心肌显影心肌灌注异常X综合征病理：小冠状动脉纤维肌性增生，又称为微血管性心绞痛结缔组织病的冠脉损害结缔组织病的病史和症状有特定的结缔组织的体征实验室检测及病理活检冠脉造影结缔组织病的冠脉损害结缔组织病的病史和症状急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、食道穿孔急诊常见的高危胸痛急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度：迅速识别高危险性的胸痛，立即进入紧急处理流程。急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧；食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后；自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛;带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。胸痛的部位胸痛的性质心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感；主动脉夹层侵蚀胸壁时呈锥痛；肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；肌痛则常呈酸痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。胸痛的性质影响胸痛的因素

心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，胸痛的伴随症状胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）胸痛的伴随症状胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。既往史有无类似胸痛发作史或其他系统病史常为确立诊断提供重要线索！既往史有无类似胸痛发作史或其他系统病史主动脉夹层定义：主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。

急诊常见疾病的胸痛特点主动脉夹层定义：急诊常见疾病的胸痛特点Debakey分型：I型：AD起源于升主动脉并累及腹主动脉；II型：AD局限于升主动脉III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称IIIB

Stanford分型：A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。

StanfordA型相当于DebakeyI型和II

型，StanfordB型相当于DebakeyIII型病理分型：Debakey分型：病理分本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早，止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。主要表现本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。主头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异冠脉－急性心梗肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压－吞咽困难破入心包－心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔积血、左侧多见破入食道－呕血可伴有其他系统的表现：脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异可伴有其他系统的表现：脏器供血主动脉夹层动脉瘤的诊断

超声心动图

该检查是目前临床上开展较多的无创性检查，能够显示出瘤体的部位、大小、范围、搏动以及并发症。X线

胸部X线平片后前位和侧位显示胸部动脉瘤阴影CT检查能显示瘤体的部位、大小及范围。检查一般可在10min内完成是CT检查的优势核磁共振

该检查是目前快速诊断夹层动脉瘤的重要检查手段。主动脉夹层动脉瘤的诊断超声心动图

该检查是目前临床上开展张力性气胸

定义：

胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸。

急诊常见疾病的胸痛特点张力性气胸定义：急诊常见疾病的胸痛特点

伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积减少和产生肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管（心包外心脏压塞），造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重的循环功能障碍甚至休克。

病理生理

病理生理

严重呼吸困难、紫绀，伤侧胸部叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。脉搏细弱，血压下降，气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，肋间隙变平，呼吸动度明显减弱。并可发现胸部、颈部和上腹部有皮下气肿，扪之有捻发音，严重时皮下气肿可扩展至面部、腹部、阴囊及四肢。临床表现：临床表现：

显示胸腔大量积气，肺萎缩成小团，纵隔明显向健侧移位，以及纵隔内、胸大肌内和皮下有气肿表现。X线表现：X线表现：急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。急诊常见疾病的胸痛特点急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。心肌酶学无改变急诊常见疾病的胸痛特点心绞痛疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC／ＡＨＡ）曾经指出，下述关于胸痛的描述，并不是心肌缺血的特征：（１）胸膜疼痛：一般为鋭痛、刀割样痛，并随着呼吸咳嗽而加重。（２）中下腹部局部疼痛。（３）胸痛仅限于一个手指尖范围，而且是在心尖之上。（４）胸痛可由于动作或触诊胸壁、上臂而反复出现。（５）持续数小时不缓解的胸痛。（６）持续几秒钟或更短时间的胸痛。（７）放射到下肢的胸痛。美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC／ＡＨＡ）曾经指出，下述体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。肺栓塞急诊常见疾病的胸痛特点体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支D－二聚体初步筛选ECGSIQ3T3少见，V1-４ST-T改变血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。肺栓塞诊断急诊常见疾病的胸痛特点D－二聚体初步筛选肺栓塞诊断急诊常见疾病的胸痛特点病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG正常应在除外器质性胸痛的基础上诊断!!!心脏神经官能症急诊常见疾病的胸痛特点病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎。临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时剧烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。

急性胸膜炎急诊常见疾病的胸痛特点多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；③常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关！食管疾病急诊常见疾病的胸痛特点如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，

不明原因胸痛，发病2小时，心电图、胸片、血常规、心肌酶学等未查及明显异常

流行性胸痛（Bornholm病）是B组C病毒感染所致,夏秋多发，国内曾报道散发病例。本病突出症状为突发胸、腹部肌痛。疼痛轻重不一，呈刺痛、刀割痛、烧灼感、压榨样、绞痛等，咳嗽、翻身等加剧，胸痛严重时可感觉“透不过气”。疼痛另一特点是转移性：出现于胸、腹、颈、肩、腰、四肢，最后转移到膈肌部位。肌肉压痛阳性。患者有高热和其他病毒感染的全身表现！流行性胸痛急诊常见疾病的胸痛特点流行性胸痛急诊常见疾病的胸痛特点

凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态。危重症指征危重症指征胸痛特征提示ACS的胸痛特征：胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样、或沉重感无法解释的上腹痛或腹胀放射至牙齿、颈部、下颌、肩部、背部或左臂或双上臂“烧心”，胸部不适伴恶心或呕吐伴持续性气短或呼吸困难伴无力，眩晕，头晕或意志丧失伴大汗胸痛特征提示ACS的胸痛特征：须注意，女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型。分诊护士应对有上述胸痛症状的患者立即给予心电图检查。非ＡＣＳ胸痛的特征：胸痛为鋭痛，与呼吸或咳嗽有关疼痛部位多变不固定胸痛与转动身体或按压身体局部有关持续时间很短的胸痛（＜１５秒）非典性胸痛不能完全出外ＡＣＳ。传统的危险关系因素预测急性缺血的价值有限，其价值低于临床症状、心电图发现或心肌标志物须注意，女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型。分诊护士应急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:。12导联心电图，12导联无线心电传输系统。吸氧，监测血压。建立静脉通路。嚼服阿司匹林300mg，明确ACS嚼服氯吡格雷300mg是否濒死是：心肺复苏否：急诊室：。吸氧。心电、血压监护。12导联心电图。抽血气分析、心肌标志物、血常规、肾功能、凝血象ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作症状提示为ACS否：非ACS胸痛是：ACS救治流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:是否濒死是：心肺复苏非ACS胸痛是否：胸痛中心观察6-8小时.病毒性感染:带状疱疹.骨骼肌肉疾病：肋间神经炎等.呼吸系统疾病：胸膜炎.胃肠道疾病：胃食管返流.精神障碍：惊恐发作高血压伴休克、撕裂样疼痛、双上肢血压相差20mmhg以上或下肢较上肢血压低10mmhg以上呼吸困难，顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重表现，晕厥呼吸困难，一侧呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸症状、体征提示心包填塞是：心脏超声筛查，主动脉CT,或MRI降压、控制心率、手术，收入院是：心脏超声筛查，动脉CT或肺灌注显像抗凝血，评估溶栓指征是：胸腔闭式引流收入院请相关科室会诊转诊或出院是：超声心动图提示大量心包积液心包穿刺引流，收入CCU非ACS胸痛是否：胸痛中心.病毒性感染:带状疱疹高血压伴休克疑似ACS胸痛＞5分钟或含服硝酸甘油1片无效：呼叫EMS或直接急诊就诊EMS和急诊室首先处理如下：1.备12导联心电图和12导联无线心电传输系统2.10分钟完成心电图，心肌标志物检查3.监测血压、心率4.吸氧5.建立静脉通路6.嚼服阿司匹林300mg，明确ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高/新发LBBB,心肌标志物阳性确诊STEMI否：ST段下移或T波倒置，持续胸痛、肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI,按UA/NSTEMI处理疑似ACS胸痛＞5分钟或含服硝酸甘油1片无效：呼叫EMS或E确诊STEMI预计D2B时间＞90Mins，建议就近选择医院预计D2B时间＜90Mins，首选能做PCI医院不能做PCI医院无溶栓禁忌：溶栓，Door-to-needle时间＜3