急性心肌梗死的溶栓治疗

急性心肌梗死的溶栓治疗急性心肌梗死的溶栓治疗急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制

斑块破裂＋血栓形成ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”ST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”AMI治疗历程1960s以前—保守治疗，住院死亡率可高达30％1960s—CCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为15％1980s—冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右1990s—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右溶栓治疗在STEMI再灌注治疗中的地位转运时间及发作时间决定再灌注方式转运时间<30分钟:PCI转运时间>60分钟:溶栓转运时间30~60分钟:若发作时间<3小时:溶栓;若发作时间>3小时:PCI就诊时间至球囊时间>90分钟者:

PCI优势尽失溶栓治疗的理论基础源于2个观察：1.AMI早期闭塞性血栓的发生高；

Dewood

(1980)：AMI24小时内冠造IRA闭塞者：<6h为86％；8～12h为68％；12～24h为64％2.及时进行再灌注可中止心肌坏死的进程。大多数AMI患者，冠脉闭塞是由血栓形成于破裂的斑块上所致。应用溶栓剂早期灌注可限制梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。凝血过程3个步骤：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶），③因子Ⅰ（纤维蛋白原）激活成Ⅰa（纤维蛋白）。因子Ⅹ的激活通过：内源性途径（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）；外源性途径（Ⅲ，Ⅶ）。血小板（提供磷脂表明）在两途径中起重要作用纤溶过程激活物（溶栓剂）↓

纤溶酶原→→→→→→纤溶酶←抑制剂↓纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物溶栓剂分类按对纤溶酶激活方式分为：直接：t-PA,UK,scu-PA,APSAC间接：SK,SAK按对纤维蛋白的选择性分为：选择性：t-PA,scu-PA,SAK非选择性：SK，UK,APSAC溶栓剂分代第一代：UK，SK第二代：t-PA,scu-PA第三代：t-PA突变体等各种溶栓剂简介(第一代)链激酶（SK）①由C组β溶血性链球菌产生②半衰期10－33分钟③需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用）④用法：150万U，60分钟静滴⑤抗原性，过敏反应，低血压⑥FIB非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤溶酶原各种溶栓剂简介(第一代)尿激酶（UK）①肾脏产生，可从尿中提取②血管内皮细胞可产生u－PA，因而无抗原性③非特异性纤溶激活剂④用法：2.2万U/kg，30分钟静滴第一代溶栓剂第一代溶栓剂是有效的溶栓药，但其具有激活循环中纤溶酶原的特性(治疗剂量时)。由于血栓中纤溶酶原与血浆中者处于动态平衡状态，使血栓局部纤溶酶原逐渐耗竭，该现象称为“纤溶酶原窃取(偷窃)”现象，特别在使用SK时易于发生，可消弱这些溶栓剂的治疗效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可导致耐药及过敏反应。SK非特异性激活补体及缓激肽系统可致低血压。各种溶栓剂简介（第二代）茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）①理论上有选择性，临床未证实②半衰期95分钟，可静推，30毫克一次性③有抗原性各种溶栓剂简介（第二代）组织型纤溶酶原激活剂(t-PA,rt-PA)①人血管内皮合成②丝氨酸类蛋白酶③与纤维蛋白结合时活性加强（特异性）④半衰期短5分钟⑤加速给药法：100毫克67％头30分钟，33％后60分钟⑥TUCC给药法：8毫克冲击，42毫克90分钟各种溶栓剂简介（第二代）单链尿激酶纤溶酶原激活剂（scu－PA）①1979年人尿中发现，UK前体②在血浆中无活性③不被PAI－1抑制④选择性受剂量影响，最适剂量40－70mg，60分钟IV⑤剂量大时选择性部分丧失⑥激活与FIB结合的纤溶酶原，同时于局部激活成UK⑦rt-PA被FIBD片断激活，而scu-PA被E片断激活⑧两者有协同作用（小剂量各10mg）第二代溶栓剂t-PA及scu-PA是纤维蛋白的特异性(选择性)溶栓剂，避免了体循环纤溶状态，据认为体循环纤溶状态是导致出血的主要原因。但t-PA及scu-PA在治疗剂量时仍可产生轻度体循环纤溶状态。而且t-PA脑出血发生率仍轻度高于链激酶(0.7％对0.55%)第二代溶栓剂第二代溶栓剂有4个重要的缺点(limitations)：1．

90’TIMI3级只有50％，(15－40％不能早期再灌注)2．

获此前向血流平均约需45’3．

10％左右的再堵率(5-25%)4．

颅内出血并发率0.3-0.7%溶栓治疗者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上研发第三代溶栓剂第3代溶栓剂：研制目的：提高对FIB特异性；延长半衰期；减少出血主要采用分子生物学及基因工程技术研发t-PA突变体，嵌合体（两种PA有效成分融合）及抗体标靶物各种溶栓剂简介（第三代）重组纤溶酶原激活剂（r－PA）①半衰期15分钟②给药法：静推，1000万U两次，间隔30分钟③比t-PA更快恢复血流各种溶栓剂简介（第三代）n－PA野生型t-PA突变体抗PAI－1能力比t-PA强各种溶栓剂简介（第三代）TNK－tPA改变t-PA分子3个部位而产生的新分子半衰期是rt-PA的5倍，可静推，30～50毫克一次纤维蛋白特异性较t-PA高各种溶栓剂简介（第三代）葡激酶（SAK）1908年MUCK发现于金黄色葡萄球菌（血块溶解）SAK与纤溶酶原结合后遇FIB时才具纤溶活性（间接与特异性的基础）血浆中SAK－纤溶酶原复合物被α2－抗纤溶酶抑制对富含血小板血栓亦有作用（与SK不同）亦有抗原性用法：20mg,30分钟静滴各种溶栓剂的特性区别指标：纤维蛋白的选择性抗原性副作用纤溶酶激活方式价格各种溶栓剂的特性区别纤维蛋白选择性：＋＋＋：TNK－tPA、葡激酶、吸血蝠PA(vb-PA)＋＋：t-PA+：r－PA、scu-PA、n-PA－：SKUKAPSAC各种溶栓剂的特性区别抗原性：SK，葡激酶，APASC激活方式：直接：t-PA家族(rt-PA,TNK-tPA,rPA,nPA),APSAC,UK,scu-PA间接：SK，葡激酶，吸血蝠PA各种溶栓剂的特性PAI－1抗性：Yes:TNK-tPANo:rt-PA:

r-PA,scu-PA,nPA,葡激酶,vb-PA是否基因改造：是：rPA,TNK-tPA,nPA否：rt-PA(重组),葡激酶(重组),scu-PA(重组),vb-PA,SK,UK各种溶栓剂的特性副作用：共同点是出血。脑出血：

nPA>t-PA>TNK-tPA再堵再堵后是否可溶栓，剂量如何？溶栓剂给药途径冠脉内给药：早年应用，适于SK或UK非选择性溶栓药，可减少剂量SK：2万U冲击，2～4千U/分，再通后减半维持1小时，总量25～50万UUK：4万U冲击，8千U/分，再通后减半维持1小时静脉用药适于所有纤溶剂非选择性溶栓药SK或UK引起体循环纤溶现象纤维蛋白原小于100毫克每分升易出血溶栓治疗的适应症①AMI持续疼痛>30分钟②心电图：ST段相邻两导联抬高≥0.1mv；新出现左束支阻滞③症状出现时间：最好<6小时，次之6－12小时。≥12小时依情况定晚期通畅的益处：①作为形成侧枝的备用血管②电稳定作用③左室应力下降及降低室壁瘤形成④减轻左室重构及扩张当然再灌注越早越好溶栓治疗的适应症左倾今后有效的溶栓治疗指症应为：①非常早期的AMI(<4h-6h)②年龄<70岁或75岁者右倾另外，对以下病人仍未得到充分的溶栓治疗：1．>75岁者2．<12h者3．束支阻滞者(诊断AMI有疑问)4．高血压或短暂心肺复苏者目前认为：大多数这类患者可进行溶栓治疗。溶栓治疗绝对禁忌症活动性出血怀疑夹层A瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤(3mos)出血性脑卒中史6个月内的缺血性脑卒中<2周大手术或创伤凝血功能障碍一个月内的胃肠出血.溶栓治疗相对禁忌症高血压180/110mmHg＃活动性消化性溃疡＃脑血管意外史正用抗凝治疗延长CPRDM出血性视网膜病怀孕心原性休克？以往为绝对禁忌症溶栓过程中注意事项争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症查相关化验，凝血系统，血型溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（10小时后2小时一次）溶栓治疗的疗效溶栓剂与安慰剂比较：1994Lancet，荟萃分析，9个大临床试验GISSI－1，ISAN，AIMS，ISIS－2，

ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，

andlatue方法：随机纳入溶栓及安慰剂组病例数：58600(总)溶栓治疗的疗效病例特点：68％有ST段抬高，4％新出现束支阻滞，其余为ST段压低或其它ECG不正常者62％6小时内来医院，90％患者<75岁20％OMI病史，75％为男性，10％伴DM4％初始收缩期血压<100mmHg

14%窦速(>100次/分)溶栓治疗的疗效结果1.从ECG来说前壁ST抬高及束支阻滞者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均从溶栓中获益。ST压低者，溶栓后死亡率上升。2．越早溶栓获益越大，每延缓1小时，死亡率增加2％。>12h溶栓者几乎不获益3．年轻者获益更大：按比例死亡率降低，获益最大的为<55岁者，但绝对死亡率降低获益最大者为55－74岁患者(病人比例大)。>75岁者按比例死亡率降低最少，但其绝对死亡率降低与<55岁者相似。溶栓治疗的疗效4．低血压及心动过速者显著获益(与传统观念不同)，因而溶栓治疗实用于这些患者，特别在无急诊PTCA之可能的情况下。5．有OMI史及DM患者，亦从溶栓中获益。6．从绝对死亡率降低的角度看

4h内溶栓者每1000人可多救活约30人。6h内溶栓者,每1000人可多救活约20人7．溶栓组每1000人有3.9人发生额外脑卒中，多发生于0－1天，绝大多数为脑出血，在这4个人中，2例死亡，1例严重致残，1例不残。年龄大者易发生脑出血

<55岁者，脑出血的增加可以忽略不计溶栓治疗的疗效溶栓剂与溶栓剂之间的比较3个较早临床试验直接对比了不同溶栓剂之间的疗效GISSI－2研究方法：20000例患者随机分为t-PA(100mg)组或SK(150万U)组，同时第2次随机分为肝素组(12500U皮下Bid)或安慰剂组所有患者接受阿司匹林治疗

36％接受β－阻滞剂结果：SK与t-PA组的死亡率分别为8.5%及8.9%.溶栓治疗的疗效ISIS－3研究：方法：46000例患者随机分为SK，APSAC或t-PA组结果：5周的死亡率分别为10.5%、10.6%及10.3%出血性脑卒中的发生率t-PA及APSAC组略高于SK组(分别为0.7%

0.6%及0.3%)溶栓治疗的疗效GUSTO－1研究：唯一证实t-PA治疗后死亡率低于SK者的试验41021例患者随机分为4组：①SK组(150万U)＋皮下肝素②SK＋静脉肝素③加速t-PA疗法＋静脉肝素④SK＋t-PA+静脉肝素加速t-PA疗法：100mg的2/3剂量在头30分钟内给予，剩余1/3在后1小时给予溶栓治疗的疗效结果：1．t-PA死亡率(30天)为6.3%，而SK及联合治疗组分别为7.3%及7.0%2．脑卒中，联合治疗组为1.64%,SK组为1.3%，t-PA组1.55%3．亚组分析：年龄<75岁及前壁心梗者受益最大4．尽管t-PA组脑卒中的发生率在>75岁的患者中较高，但该组的死亡及非致命性致残脑卒中联合终点仍低于SK组溶栓治疗的疗效GUSTO造影亚组(2431例)研究显示：1．t-PA组IRA通畅率(81%)高于SK组(57%,P=0.001)2．90’TIMI3级血流t-PA组亦明显高于SK组(分别为54%及31％)溶栓治疗的疗效而IRA获得早期正常血流率与死亡率有重要关系：闭塞组死亡率为8.9%TIMI－2级血流组为7.4%TIMI－3级血流组为4.4%，显著低于前2组其它研究亦证实血流率与死亡率的关系，这就是目前满意的溶栓治疗的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI3级)的原因溶栓治疗的疗效第三代溶栓剂与第二代比较：总体来说TIMI3级分别为60％和50％病死率相近TNK-tPA及r-PA可单剂或双剂注射TNK-t-PA脑出血发生率及其它主要出血并发症发生率更低(与t-PA比较)相反,n-PA(lanoteplase)，纤维蛋白特异性稍差(与t-PA比较)，脑出血发生率较加速输注t-PA者高。溶栓再通临床标准①ST段2小时内或其间每半小时下降50％②胸痛2小时缓解70％以上③2小时内出现再灌注心律失常伴低血压④酶峰提前：CK－MB<14小时；CK<16小时溶栓再通标准再通冠造标准TIMI0级：无造影剂通过TIMI1级：有造影剂通过病变TIMI2级：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3级：可充盈整根血管，血流正常。这才是治疗的目标心肌组织灌注的概念再灌注的益处①再灌注后疼痛消失②急、慢性心衰发生率下降③增加运动耐量④更重要的降低急性期及远期死亡率再灌注损伤的预防①抗自由基,动物试验有效,临床无效;②抗炎，正在研究之中。无再流(低再流)：微血栓及缺血－再灌注损伤再灌注的严格定义：开始治疗后90分钟及症状开始后12小时恢复正常的冠脉血流（TIMI3级）

4－6小时内：溶栓效果好，栓子短而易碎(Fragile)8－12小时或更长者：栓子变长及“机化”(Organized),溶栓效果差

溶栓治疗副作用溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多颅内出血的发生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者

易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦溶栓治疗的辅助治疗辅助治疗的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特别是后者。再堵的原因：血管痉挛、血小板聚集、凝块结合的凝血酶，部分溶解的凝块，和破裂斑块的致血栓活性，严重残余狭窄，高剪切力，溶栓剂的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑块暴露，露出的自由凝血酶产生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收缩物及PAI－1对抗溶栓溶栓剂激活上述过程→再堵溶栓治疗的辅助治疗因此，溶栓过程中，抗血小板和抗凝是必要的辅助手段①阿司匹林已证明有效②而肝素效果尚有争议—增加出血并发症③凝血酶直接抑制剂并不比普通肝素有效(可能再通率增加，但出血率亦增加)④低分子肝素正在研究当中,亦有争议，II期临床证实其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期证实，溶栓治疗的辅助治疗GPb/IIIa受体抑制剂：再通率高，但出血并发症高以前临床证据表明，GPIIb/IIIa拮抗剂(Reopro)＋半量溶栓剂(rt-PA,rPA)不仅增加再通率而且改善组织灌注，并且易化介入治疗。2个大型临床试验（3期）正在验证其有效性和安全性(GUSTO-IVAMIandASSENT-3)溶栓治疗的局限性尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意的再灌注率，即使用最好的药物，90分钟内TIMI3级血流者不超过60％，而颅内出血发生率在1％左右，严重出血并发症在5％左右与溶栓有关的介入治疗的概念直接PCI(PrimnryPCI)不进行溶栓而直接PCI。有PCI条件医院STEMI再灌注治疗的最佳选择。延