稳定型缺血性心脏病诊治疗指南(中文版译文)

#行CABG改善症状可能是合理的（C）。对于存在有活力的缺血心肌、经不起通过移植血管来灌注的患者，作为CABG的一种辅助行经心肌血运重建（TMR）以改善症状可能是合理的⑻。III类推荐:有害对于不能满足解剖性（左主干狭窄$50%直径或非左主干狭窄$70%直径）或生理性（如血流储备分数（FFR）异常）血运重建标准的患者，不应实施CABG或PCI来改善症状（C）。双重抗血小板治疗的依从性与支架内血栓形成III类推荐:有害1.如果根据所植入的支架类型，患者不可能耐受和遵守DAPT的适当疗程，就不应实施植入冠脉支架（BMS或DES）的PCI（B）。杂交冠脉血运重建IIa类推荐1.对于存在1支及以上如下冠脉病变的患者，杂交冠脉血运重建（定义为LIMA-LAD动脉移植和$1支非LAD冠脉的PCI有计划的联合）是合理的（B）：对传统的CABG有限制，如重度钙化的近段主动脉或CABG差的靶血管（但经得起PCI）；缺乏合适的移植血管；不利于PCI的左前降支（即血管过度弯曲或慢性完全闭塞）。1.为了改善手术的整体风险-效益比，杂交冠脉血运重建（定义为左内乳动脉-左前降动脉移植和三1支非LAD冠脉的PCI有计划的联合）作为多支血管PCI或CABG的一种替代选择可能是合理的（C）。患者随访:症状和抗心绞痛治疗的监测——推荐在常规定期随访过程中的临床评估和UCG检查I类推荐1.SIHD患者应该接受定期随访，至少每年一次,包括如下各项（C）:症状和临床功能的评估;SIHD的并发症包括心力衰竭和心律失常的监测；心脏危险因素的监测;和对推荐的生活方式改变和药物治疗充分性和依从性的评估对于有新发或恶化的心力衰竭或根据病史或ECG有心梗证据的患者，推荐行UCG或放射核素成像评估LVEF和节段性室壁运动（C）。IIb类推荐定期筛查在SIHD患者中普遍存在的重要的合并症，包括糖尿病、抑郁症或慢性肾病，可能是合理的（C）。对于症状稳定的患者，在观察期间1年或更长间隔做一次静息12导联ECG可能是合理的（C）。III类推荐:无益1.对于临床状态没有变化或不良心血管事件低危患者的常规定期重新评估，不推荐用诸如UCG或放射核素成像技术测定左室功能（C）。对确诊SIHD患者的无创检测6.2.1•对确诊SIHD患者的随访无创检测：新发的、反复的或恶化的与UA不一致的症状能运动的患者I类推荐1对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致症状的患者，并有a）至少中等度的体能和没有致残性合并症，和b）不能判断的ECG时，推荐行标准的运动ECG检测（B）。对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致症状的患者，并有a）至少中等度的体能和没有致残性合并症，但b）有不能判断的ECG时，推荐行运动核素MPI或UCG（B）。IIa类推荐1.对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致症状的患者，并有a）至少中等度的体能和没有致残性合并症；b）既往需要运动负荷成像；或c）已知多支血管病变或多支血管病变高危，行运动核素MPI或UCG是合理的（B）。III类推荐：无益1.对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致的症状并至少有中等度的体能和没有致残性合并症的患者，不推荐行药物负荷核素MPI、UCG或CMR成像。不能运动的患者I类推荐1.对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致的症状、不能至少达到中度体能或有致残性合并症的患者，推荐行药物负荷核素MPI或UCG成像（B）。IIa类推荐1对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致的症状、达不到至少中度体能或有致残性合并症的患者，行药物负荷CMR成像是合理的（B）。III类推荐:无益1.对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致的症状、并且a）达不到至少中度体能或有致残性合并症;或b）有一份不能判断的ECG的患者，不应实施标准运动ECG试验（C）。不论运动能力如何IIb类推荐对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致症状的患者，无论运动能力如何，为评估CABG或直径在3mm及以上冠脉内支架的开放情况，CCTA可能是合理的（B）。对于确诊SIHD、有新发或恶化的与UA不一致症状的患者，无论运动能力如何，在没有已知中度到重度冠脉钙化或如果CCTA旨在评估直径小于3mm的冠脉内支架，CCTA可能是合理的（B）。III类推荐:无益1.对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致症状的患者，不论运动能力如何，为评估已知有中度到重度钙化的自然冠状动脉或直径小于3mm的冠脉内支架，不应实施CCTA（B）。对确诊的SIHD的无创检测：无症状（或症状稳定）IIa类推荐1.对既往存在无症状心肌缺血或复发心脏事件高危、并且a）不能运动达到足够工作负荷；b）有不能判断的EG；或c）有不完全冠脉血运重建史的SIHD患者的随访评估，以2年或更长间隔行运动或药物负荷核素MPI、UCG或CMR可能是有用的（C）。IIb类推荐对既往存在无症状心肌缺血或复发心脏事件高危、能够运动到足够工作负荷且有可判断的ECG的SIHD患者的随访评估，可以考虑以1年或更长间隔进行标准的运动ECG检查（C）。对没有新发或恶化症状或没有既往无症状缺血和不存在复发心脏事件风险的患者,每年监测运动ECG试验的作用尚未很好的确定（C）。III类推荐:无益1.对于SIHD患者的随访评估，如果较频繁地（a、CABG后间隔5年;b、PCI后间隔2年）进行，不推荐行核素MPI、UCG或CMR运动或药物负荷试验，或CCTA（C）。本指南的关键信息（来源于该指南的幻灯片）・SIHD的管理应基于强大的科学证据和患者的意愿。•表现为心绞痛的患者应当分为稳定性与不稳定性。存在中危或高危的患者，应作为急性冠脉综合征紧急治疗。•对于有不能判断的ECG和能够运动的患者，一次标准的运动试验是诊断IHD首选的试验，特别是当这种可能性为中度时（10-90%）。•有不能判断的ECG和能够运动的患者，应当用核素心肌灌注成像(MPI)或UCG进行运动负荷试验，特别是当IHD的可能性＞10%时。如果不能运动，则推荐药物负荷MPI或UCG。•诊为SIHD的患者，应当进行死亡或并发症风险评估，对于有可判断的ECG和能够运动的患者，一次标准的运动试验也是风险评估的首选。•有不能判断的ECG和能够运动的患者，应当用核素MPI或UCG进行一次运动试验，而对不能运动的患者，推荐行药物负荷核素MPI或UCG。SIHD患者通常应给予一个GDMT的“大包”：包括生活方式干预和证明可改善预后的药物，(适当地)包括：——饮食、减重和规律地体力活动;——如为吸烟者则戒烟；——每天服Aspirin75-162mg;——一种适度剂量的他汀药物；——如有高血压，用降压药达到BP〈140/90;如有DM,适当的血糖控制。•心绞痛患者应给予舌下含服硝酸甘油和服一种0-阻滞剂。当这些药不能耐受或无效时，可代之或加用一种长效钙拮抗剂或长效硝酸酯。对于临床特征和无创检查结果表明存在严重IHD高度可能性的SIHD患者，而且被认为获益大于风险时，应当考虑冠脉造影。•对比例相对小的有“高风险”解剖(即左主干狭窄＞50%)的患者,应考虑经CABG血运重建以可能地改善生存率。•与药物治疗相比,显示外科手术可改善生存率的大多数数据已有几十年历史,并且是基于外科技术和相当先进的药物治疗。没有结论性的数据证明PCI后可改善生存率(TherearenoconclusivedatademonstratingimprovedsurvivalfollowingPCI)。•对大多数患者在考虑血运重建前,应当进行指南指导的药物治疗(GDMT)以