事故案例分析课件

丽水职工平安技术效劳中心事故案例分析徐晖某建筑工地新安装了一台搅拌机，上午电工接上线就走了，下午工地开始使用搅拌机，发现转向错了，工地没有电工，工地负责人就自己摆弄电门，他边弄边说：“这事简单，把两根线一倒就行了。〞于是他把三相闸刀开关拉下，伸手去抓开关电源侧的导线，结果手握导线触电死亡。触电事故事故原因分析：1、刀闸开关虽然拉下，但是其电源侧仍然有电，处于不平安状态；2、非电工禁止进行电工作业，工地负责人属违章行为。3、在操作前要进行验电，而该负责人未弄清是否有电的情况下用手去抓开关的电源侧，这种不平安行为是事故发生的直接原因；4、工地没有能够严格制定执行电工作业制度及平安操作规程5、员工缺乏电气知识，可见该建筑企业的平安教育培训工作没有真正落到实处事故教训：在触电死亡的人员中，有许多不是电工，不懂电气平安常识却去为电气设备接线、维修、操作电气设备，导致触电事故。防范措施：一是要严格执行电气平安规程，不是电工，不许安装、维修电气设备；二是要开展全员电气平安教育。“3·19〞高处坠落事故案例2007年3月19日，某石油机械有限责任公司销售公司在对某油田即将投入使用的第二部ZJ70DB26钻机进行售后安装效劳过程中，发生高处坠落事故，造成1人死亡。2007年3月6日，某石油机械有限责任公司销售公司接到大庆钻井一公司的，要求派人对即将投入使用的第二部钻机进行售后安装效劳。3月19日，负责钻机售后安装指导工作的邓某、孙某搭伴作业，邓某未系平安带、戴平安帽但未锁定、未穿劳保鞋(穿旅游鞋)，钻机处于卧装状态。下午17时45分左右，两人在配装二层风动绞车的1处主气路管线时，邓某不慎失足从井架二层台位置处(距地面高度约4.7m)坠落。事故发生后，该机械公司效劳人员在井队的配合下，于18时20分将邓某送到县人民医院抢救，经医院全力抢救无效死亡，人民医院确诊邓某死亡原因为颈椎损伤。事故原因1、邓某平安意识淡薄，登高作业时未系平安带、平安帽系带未锁定、未穿劳保鞋(穿旅游鞋)；2、邓某在实施作业时，未与井队取得联系，擅自登上井架，违犯宝石机械公司?现场效劳人员要求?、?钻机试验工平安技术操作规程?和?钻机试验工HSE作业指导书?的规定；3、高处作业时未设专人监护并携带物品行走。事故教训1、对新员工必须加强平安教育,让他们了解作业过程中存在的风险及应采取的防范措施。2、高处作业必须系好平安带。3、要加强对相关方的监督与管理,对相关方的违章行为要及时予以纠正。4、对新设备的安装必须按照说明书进行。“3·24〞机械伤害事故2006年3月24日18时，70161钻井队钻完井后拆放井架及设备，准备搬迁。18时40分左右，队长庞某安排并指挥钻工赵某、杨某和电气助理工程师罗某拆卸配电房到钻台的电缆槽，赵某先用榔头砸开铺在地面上的连接第三节和第四节电缆槽的第一个销子，然后砸取第二个销子。在砸第二个销子过程中，大班司机长陈某经过此处，便靠近电缆槽看砸销子。18时50分左右，当砸开第二个销子时，由于上部两节电缆槽的自重使得第三节电缆槽向钻台方向突然后移0.8m，上部电缆槽下移约1m，陈某身体失去重心，倒入电缆槽内，被压在第二节电缆槽和第三节电缆槽折合部，队长庞某立即指挥吊车吊起上部电缆槽，救出伤者，用驻井车送往当地人民医院救治，23时50分，陈某因肺损伤、心脏挤压伤，经医院抢救无效死亡。事故原因——直接原因钻井队在拆卸配电房到钻台的电缆槽过程中，在电缆槽连接受力的情况下，没有采用吊车吊住上层电缆槽，并按照从上往下的正确程序指挥逐层拆卸电缆槽，而指挥直接砸销子，造成地面电缆槽瞬间向井口方向滑动，爬坡电缆槽与其相连的地面电缆槽迅速合在一起，将陈某夹在两节电缆槽之间，挤压致伤，造成死亡。事故原因——间接原因1、危害因素识别不到位。对新投入的钻机没有组织进行识别设备设施存在的危害因素，制定相应的风险削减控制措施。2、队长庞某违章指挥。队长庞某在没有完全掌握电缆槽的正确拆卸程序情况下，违章指挥拆卸电缆槽作业。3、大班司机陈某违章擅自进入危险区域且靠近危险设备，附近的作业人员也没有意识到危险，并及时制止。事故原因——管理原因1、现场的监督在拆卸电缆槽作业中，没有及时跟踪进行识别风险，对现场的违章指挥没有制止。2、井队第一次拆卸新设备，钻机生产厂家没有提供电缆槽安装拆卸指导说明书，钻井公司方案设备资产部没有编制电缆槽平安拆卸操作规程，没有组织有关设备拆卸的技术培训交底，致使现场不清楚电缆槽拆卸程序。3、公司青海工程部没有对该设备的拆卸制定运行方案，并组织召开现场平安协调会。4、设备进货把关验收不严。在钻机生产厂家没有提供电缆槽安装拆卸指导说明书的情况下，设备部门不严格履行职责，违规进货。经验教训1、对新员工必须加强平安教育,让他们了解作业过程中存在的风险及应采取的防范措施。2、从事作业前，必须开展风险识别，考虑作业可能的后果。3、对购置的设备必须要求厂家提供使用说明书，并组织学习。4、人员站位时，必须考虑是否处于不稳定能量释放范围。“7·29〞触电事故案例2006年7月29日6时15分左右，某石油钢管钢绳公司劳务工马某，在四绳车间新安装正在进行调试生产的560型水箱拔丝机旁，用手提式磨光机进行钢丝接头打磨时，由于磨光机电源线绝缘层破损铜芯裸露，马某左手中的钢丝与此处触及，造成触电事故。事故发生后，车间现场人员立即现场进行人工呼吸急救，并拨通急救，送往医院，经抢救无效死亡。事故原因——直接原因劳务工马某，在用于提式磨光机进行钢丝接头打磨时，由于磨光机电源线绝缘层破损铜芯裸露，马某左手中的钢丝与此处触及造成马某触电，经抢救无效死亡。事故原因——间接原因1、新安装的560水箱拔丝配电柜中未按规定装漏电保护器;电源插座未按规定进行保护接零(地)。2、隐患整改不力。对已发现的手提式磨光机电源线上的两处破损，未使用绝缘胶布把破损处修补完好。3、未按规定穿戴绝缘于套。马某使用手持式电开工具，未按规定穿戴绝缘手套，导致触电时无防护。事故原因——管理原因1、监督检查不到位。四绳车间未认真组织开展监督检查，致使车间存在如:配电柜中未漏电保护器、电源插座未按规定进行保护接零(地)等隐患大量存在。2、岗位巡回检查不落实。马某施工作业前，没有对所使用的工具及电源线完好情况进行检查，未及时发现破损电源处。3、教育培训不够，员工平安意识不强。经验教训1、使用移动式电器设备必须接漏电保护器，并保护接零。2、移动式电器设备外壳及电线不允许有破损或破皮现象。3、使用移动式电器设备必须戴绝缘手套。“1·28〞机器伤害事故案例

2001年1月28日0时30分，四川某磷矿化工厂磷铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。

当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。事故原因死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不标准，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。王某处理危险情况经验缺乏，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和方法脱险。但王某平安技能较差，自我防范能力不强。车间平安教育力度不够，实效性不强。王某虽然参加了三级平安教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间平安教育力度、深度和实效性不高，有待加强。执行规章制度不严。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的平安我有责〞和平安执规、执法上还有死角，应当引以为戒。事故教训1、加大平安教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级平安教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到平安知识和技能人人理解，人人掌握。2、加大平安工作的执规、执法力度，切实做到“我的平安我负责，别人的平安我有责〞，相互监督，相互关心。

3、对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂平安警示牌。

4、加强节假日的平安工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。

5、加强平安管理，认真扎实地落实平安工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。皮带运输机伤害事故

2001年6月14日15时，山西太原某焦化厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

事故原因(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理〞的规定，是导致本起事故的直接原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该厂平安管理不到位，对职工平安教育不够，平安防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。

这起事故充分说明，要保证平安生产，必须有一定的物质条件和技术措施加以支持，这就要求生产经营单位对平安生产方面必须有相应的资金投入。实行市场经济以来，我国生产经营单位的经济成分越来越复杂，国有生产经营单位、集体生产经营单位、私营生产经营单位、外资生产经营单位、个体户并存，就其数量而言，私营生产经营单位、外资生产经营单位和个体户占了绝大多数，其中很多生产经营单位为了追求一时的经济利益，平安生产投入严重缺乏甚至根本不投入，致使不具备起码的平安生产条件，要钱不要职工的命，因此导致事故多发。起重机伤害事故2001年3月6日中午，鄂西山区某化工公司一分厂检修工班长严某、维修工饶某、王某3人根据车间主任殷某的安排，对二号炉检修现场进行清理，严某违章安排无证人员饶某在三楼顶端操作行车，王某和严某在二楼接放被吊运的物品(电击大套)。当吊运第3只大套时，由于行车已经到位，但3人虽采用歪拉斜吊但仍无法使大套落到理想地点，严、王2人在没有取掉挂钩的情况下，强行推拉重达800多千克的大套，此时大套尾部着地，头部悬空使钢索已呈20度的斜拉状态，在外力的作用下，大套产生巨大的反弹力将严拍伤，被紧急送往县医疗中心接受治疗。经医院诊断，严某左大腿内侧成粉碎性骨折。事故原因这起事故是人为违章操作所致，属责任事故，一是操作者本人违章蛮干；二是当班领导没有对平安问题进行班前安排和要求；三是现场管理人员没有进行有效监督，认真履行职责，管理有死角；四是班组现场管理工作不到位，习惯性违章操作是这起事故的根本原因。整改措施一、组织干部职工在事故发生地点开现场会，认真分析发生事故的原因，使干部职工吸取教训，引以为戒。

二、用一个月的时间深化安规教育，使所有一线管理人员和职工对平安规程再一次进行系统地掌握，并进行专项闭卷考试，不及格的不得上岗工作。三、每个生产岗位职工写一篇对平安生产的认识，相互约定违规责任，使平安生产在每个人身上都得到表达和保证。

四、着重查责任制的落实情况，查运行和即将运行的设施设备、生产现场，查人的思想认识和人的操作行为，对人身和财物有较大影响和威胁的隐患，必须整改后才能生产。

“5·25〞触电事故2001年5月25日凌晨，山西某橡胶厂1号胎面线在生产胎面时，机头工刘某未及时将胎面头搭上通往三层水槽的过辊，当他登上架子准备往过辊上放胎面头时，胎面头已经超过位置约450cm左右。这时按照工艺规定，应该立即停车，将多余局部割掉后重新启动机器，但是他却在未停车情况下，割断了多余的胎面头，结果这段割断的胎面头在爬坡皮带转变挤出机传送带之间的夹缝中，挤压转动成直径为25cm、宽50cm、重约20kg左右的胶卷。胶卷在从夹缝弹性挤落过程中碰碎了安装在千层片斜上方、爬坡皮带下方的照明汞灯(220V、250W)，掉落到两个千层片之间。

2时15分左右，刘某发现用于照明的汞灯破碎，关停了胎面联动线，踩在接取皮带上用手去拿这卷胎面。在拿取过程中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，从接取皮带上摔落在地。同班组人员立即对其进行抢救并送住医院，经半小时的抢救，抢救无效死亡。经法医鉴定，为右颈肩部、左肘内侧电流击伤死亡。事故原因1．操作工在处理挤压在两千层片之间的胎面胶卷过程中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，是造成这起事故发生的直接原因。2．操作工在工作中违反?胎面压出(单、双层主副手)岗位工艺操作应会标准?和平安用电“十不准〞有关要求，没有及时停车处理割断留在爬坡皮带上的胎面，致使这段胎面胶夹在设备中滚动成卷掉落砸碎照明灯，同时又未及时通知电工进行更换处理，是造成这起事故发生的主要原因。3．现场平安管理存在漏洞，对员工平安教育不够，是造成这起事故发生的管理原因。

4．作业环境不良，现场电器设备安装不合理。事故处理1．向全公司各部门通报这起事故，立即组织一次平安大检查，重点检查用电平安状况，落实电器管理平安操作规程，对可能触及的照明灯具加装防护罩。

2．将原安装在爬坡皮带下方的照明灯改装在2．5m高的机架上，防止操作时将灯碰碎。3．开展“事故反思月〞活动，以各班组、各岗位为单位，结合事故案例及可能发生的事故进行反思、讨论；修订、补充、完善岗位平安操作规程，增加设备异常情况下平安操作规程；组织平安用电知识培训；组织观看公司历年仍起工伤事故录像并认真反思；以岗位为单位开展反事故演练，增强平安操作技能，严格按标准标准操作。触电事故在一建筑工地，操作工王某发现潜水泵开动后漏电开关动作，便要求电工把潜水泵电源线不经漏电开关接电上源。起初电工不肯，但在王某的屡次要求下照办了。潜水泵再次启动后，王某拿一条钢筋欲挑起潜水泵检查是否沉入泥里，当王某挑起潜水泵时，即触电倒地，经抢救无效死亡。事故原因操作工王某由于不懂电气平安知识，在电工劝阻的情况下仍要求将潜水泵电源线直接接到电源上，同时，在明知漏电的情况下用钢筋挑动潜水泵，违章作业，是造成事故的直接原因。电工在王某的屡次要求下违章接线，明知故犯，留下严重的事故隐患，是事故发生的重要原因。事故教训〔1〕必须让职工知道工作过程及工作范围内有哪些有害因素和危险，其危险程度及平安防护措施。王某认为漏电开关动作，影响了工作，但显然不懂得漏电会危及人身平安，不知道在漏电的情况下用钢筋挑动潜水泵会导致其丧命。

〔2〕必须明确规定并落实特种作业人员的平安生产责任制，因为特种作业的危险因素多，危险程度大。本案电工虽有一定的平安知识，开始时不肯违章接线，但经不起同事的屡次要求，明知故犯，违章作业，就是因为没有落实应有的平安责任。

〔3〕应该建立事故隐患的报告和处理制度。漏电开关动作，说明事故隐患存在，操作人应该报告电工，而不应要求电工将电源线不经漏电开关接到电源上。电工知道漏电，就应检查原因，消除隐患，而不能贪图方便，随意处理。电焊车突滑动事故2005年6月的一天。新疆某石油局的一个管道公司正在油田某地进行连头焊接作业。中午13时左右，该公司工程七处二机组机组长吕某，带着电焊工、管工、机手及气焊工等10人，来到施工地点，准备进行连头焊接作业。施工前，机组长吕某进行了班前平安讲话，并布置了下午的施工任务。随后，吕某指挥单斗挖连头作业坑，并安排其它人员进行焊接准备工作。其中，宋某一人被单独安排在河边看守水泵抽水。连头作业现场距水泵抽水处约50米左右，两地之间有挖管沟形成的土堆，且水泵抽水处在河流的底部，从而造成连头作业现场看不见水泵抽水处的情况。13时30分左右，机组长派电焊工钟某到水泵抽水处的二弧焊电焊车旁取电焊帽时，钟某发现宋某卧倒在电焊车履带旁边，头部、脸部左侧受伤，已处于昏迷状态。他立即通知了机组长吕某。吕某迅速组织人员将宋某送往工地附近的医院进行抢救。由于伤势过重四天后宋某死亡。事故原因1、直接原因：由于天气炎热，工作强度较大，而宋某体质较弱，他紧靠焊接车坐在沙土地上朝管沟方向看水泵时，被滑动的电焊车履带轧中头部。2、间接原因：施工现场平安管理存在漏洞，宋某未戴平安帽；对发电状态下的电焊机在坡度很小的松软沙土上能不能滑动的风险没有识别，因而没有对焊车尾端履带加掩木。3、管理原因：规章制度上存在着缺乏和缺陷，未对电焊工开电焊车进行相应规章制度的规定；对员工的培训力度不够，往往是以平安讲话代替培训，员工识别危险的能力差，缺乏自我保护意识；由于单机单人作业，作业面长，现场平安监督不到位，未能及时发现事故现场情况。“6·23〞触电事故案例湖北某电厂施工地需用砂轮机，张ｘｘ去借氧气前说：“找电源班给砂轮机接线〞。在场的于ｘｘ〔农民合同工〕曾见过别人接线，就自告奋勇接线，他将手提砂轮机的地线，错接到电源闸刀的火线上，试机时，能运转，误认为正常，实际转速慢。操作的赵ｘｘ戴手套，穿绝缘鞋未发现异常，后因外出办事断开了电源，赵回来后，合同工张ｘｘ拿起了手提砂轮机，但他未戴绝缘手套，脚上穿的是布底鞋，因此于ｘｘ合闸后，张ｘｘ〔男，２１岁，本工种工令二个月〕就触电倒地身亡。事故原因⑴非电工违章接线，误将地线接火线，造成砂轮机外壳带电,是发生事故的直接原因。

⑵使用手持电开工具未戴绝缘手套，未穿绝缘鞋，违章作业是发生事故的原因之一。预防措施⑴严禁非电工接线。

⑵使用手持电开工具，必须穿带好个人防护用品。

⑶临时电源应做到可靠，手持电开工具应用插头供电，并安装触电保安器，确保平安施工高压电触电事故2004年2月2日上午，湖北某化工公司为避顶峰停电后，按常规3台电炉都进入了正常生产状态。值班电工李某在巡岗检查时发现，距地面2.5m高处的2□#电炉高压室35kV

A相电流互感器上有异常声音，从高压室返回后便将此情况向班长王某作了汇报，班长王某没有作任何安排，便自己一人拿了手套去了2□#炉，李某见班长王某前去2□#炉，随即也跟了上去。王某经过变压器房顺便停了变压器排风扇，就径直走向高压室，爬上支撑互感器的铁架第二层〔距地面1.7m〕，左手抓在支架的顶层角铁上，就用右手试探互感器。因室内光线较暗，王某叫李某把灯拉开，李某转身开灯时，突然听到王某的叫喊声，李某发现王某已被吸上了35kV的互感器铝排并产生了弧光。李某见状急喊该电炉配电工停电，配电工听到喊声后立即停了电，此时王某刚从支架上坠落下来，着地时头部撞在墙角一水泥盖板上，致伤。现场发现王某的右手背及双脚有被电击的伤痕。见伤势较重，该公司当即将王某送往县医疗中心。事故原因1.个人平安意识差和专业技术素质低，是导致本次事故发生的主要原因。从事故发生的经过来看，操作者自始至终没有一点平安意识，整个操作过程实属一起严重的违章操作；操作者是一名经过了劳动部门专业电工培训并从事了5年工作的电工，竟然连35kV的高压都敢用手触摸，实在是太“大胆〞了。2.从本次事故的调查中发现，该公司在用电管理上自始至终未按用电平安操作规程办事，是酿本钱次违章操作事故发生的重要原因