aop章节汇报课件

护理质控数据统计要求护理部2021年7月

AOP章节汇报门诊部张金海

汇报内容一、AOP概述五、实验室效劳、放射和诊断影像效劳二、住院患者评估三、门诊患者评估六、门诊优先诊治制度与流程四、疼痛评估七、急诊患者评估一、AOP章节概述AOP章节共38个标准，162个衡量要素，包括两局部内容：门诊、住院患者评估和医技科室评估。AOP患者评估门诊、住院患者评估医技科室评估住院患者评估门诊患者评估实验室效劳放射和诊断影像效劳〔AOP1—AOP4〕〔AOP5〕〔AOP6〕二、住院患者评估医疗护理评估初步评估重新评估疼痛筛查评估营养筛查评估功能筛查评估心理、社会和经济评估术前评估特殊人群评估〔个性化评估〕临终患者评估出院方案的评估评估信息的整合项目医生医技护士其他建议改善事项检查方法检查对象人数是否按规定的标准进行营养评估和营养筛查□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用完善制度，培训、落实现场查看、访谈医生护士至少2人例：营养评估〔查检表〕▲对于营养风险筛查<3分的患者，说明无营养风险，每周由责任护士定期进行营养风险筛查。?营养风险筛查单??营养评估及监测记录单?▲对于营养风险筛查≥3分的患者，说明有营养风险，责任护士通知主管或值班医师，医师应在全面病情评估根底上，给予营养干预，并将对患者的营养评估情况记入?营养评估及监测记录单?。▲对于营养风险筛查≥5分的患者，说明有高度营养风险，医师应在全面病情评估根底上，请营养〔医〕师会诊，协助给予营养评估和干预，并将评估和干预情况记入?营养评估及监测记录单?。例：出院方案的评估〔AOP1.8〕〔查检表〕项目医生医技护士其他建议改善事项检查方法检查对象人数初步评估包括确定出院计划的需求□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用现场查看、访谈医生至少2人1、患者入院后，首诊医生和责任护士在评估患者需求的根底上，对有特殊出院需求的患者应尽早制定相应的出院方案。出院方案包括预计住院的天数和患者出院标准。2、首诊医生8小时内在首次病程记录中完成出院方案。护士当班完成住院患者护理评估单中的出院方案。3、住院期间根据患者病情变化，医护人员要及时修改出院方案，并记录在病程记录中4、健康教育：患者出院前24小时内由主管医生或值班医生、责任护士根据健康宣教评估要求，进行出院健康指导。5、出院记录：医生按病史书写标准要求书写出院小结，出院小结一份放在病历中，副本一份交给患者。住院患者评估，医务科、护理部、信息科做了大量工作，把筛查和评估表做成信息化，勾选即可，以减轻医护人员的压力。?患者评估制度?制度培训后实行。

通过与信息科沟通，结合参观建德医院、济医附院及台湾彰基医院的学习经验，将于近期上门诊电子病历系统。三、门诊患者评估医疗护理评估初步评估重新评估疼痛筛查评估营养筛查评估功能筛查评估心理、社会和经济评估特殊人群评估〔个性化评估〕门诊病历小节〔ACC4.4〕＞6个月再来就诊的患者，系统提示进行再评估三个月就诊3次以上，复杂诊断门诊患者评估护理筛查评估〔11项〕医生评估〔4项〕生命体征来院方式发热筛查流行病史心理筛查社会交往跌倒风险功能康复疼痛筛查疼痛评估教育宣教交通工具需求营养筛查过敏史特殊人群评估/个性化评估？患者根本信息由建卡充值处完善护理筛查评估例：生命体征：体温脉搏呼吸血压身高体重营养筛查：自动计算BMI为医生评估提供参考①BMI＜18.5，BMI≥28为异常②18.5≤BMI＜28为正常PS：BMI指数，全称身体质量指数，简称体质指数。BMI=体重(Kg)/身高(m)2附：门诊患者平安筛查工具医生评估1、疼痛评估〔护士筛查有异常者〔≥4分〕，由医生进行疼痛评估〕□0分□1分□2分□3分□4分□5分□6分□7分□8分□9分□10分2、教育宣教：□已向患者〔家属〕进行了关于患者病情、目前状况及诊疗方案的教育。□已向患者〔家属〕交代各种诊疗方案的效果和不遵从医嘱可能导致的后果。□已向患者〔家属〕详细告知药物的作用及不良反响等药物使用的相关知识。□已向患者〔家属〕进行饮食方面的教育。□已向患者〔家属〕交代检查的必要性、风险以及检查前、中、后的本卷须知。□已向患者〔家属〕讲解疼痛的根本知识并指导、帮助患者治疗。□已向患者〔家属〕交代预防跌倒的方法。□其它特殊教育需求：3、交通工具需求〔ACC6〕：□无需求□有需求:□代驾□出租车□救护车四、疼痛评估疼痛管理职责：1、护士：对患者疼痛进行筛查、评估并记录，按要求报告医师及时处理。2、医师：对患者疼痛进行评估，及时根据疼痛评估结果制订镇痛方案，减轻患者疼痛问题，按要求联系疼痛医师协助处理。3、疼痛医师：患者如出现疼痛评分≥7分〔NRS评分〕且临床专科医师处理无效时，疼痛医师可参与协助处理。4、麻醉医师：主要负责术后急性疼痛患者的评估、处理。附：?疼痛管理制度?疼痛评估〔查检表〕1、住院患者、门诊患者项目医生医技护士其他建议改善事项检查方法检查对象人数疼痛评估的工具的分类及选择？□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用访谈、现查查看医生护士至少2人评估工具分为疼痛程度自评工具和疼痛程度他评工具。自评工具使用数字评分〔NRS〕、口述分级〔VRS〕、改进面部表情疼痛评估〔FPS-R〕、视觉模拟评分法〔VAS〕；他评工具推荐使用成人疼痛行为评估量表或小儿疼痛行为评估量表。疼痛评估〔查检表〕2、住院患者、门诊患者项目医生医技护士其他建议改善事项检查方法检查对象人数疼痛程度的分级？□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用访谈医生护士至少2人※0为无痛，※1-3为轻度疼痛〔睡眠不受影响〕，※4-6为中度疼痛〔睡眠受影响〕，※7-10为重度疼痛〔严重影响睡眠〕。

疼痛评估〔查检表〕3、住院患者项目医生医技护士其他建议改善事项检查方法检查对象人数什么情况下应进行疼痛的实时评估？□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用访谈、现查查看医生护士至少2人1、当患者报告疼痛、或出现新的疼痛时进行评估；2、镇痛治疗方案更改后；3、给予疼痛干预治疗后，追踪评估，如：非消化道途径给予镇痛药物后30min(皮下30min〕；消化道给予镇痛药物后1h；贴剂：4h〔或遵说明书〕。如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。遵循“评估-干预-再评估〞循环，直至到达疼痛评分＜4分；4、当患者入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡〞。门诊电子病历的填写方式、书写标准由信息科〔门诊部〕培训后实行。?门诊病历书写标准?五、实验室效劳、放射和诊断影像效劳

实验室服务（14项）科主任资质工作人员资质实验室平安工程感染风险管理实验室结果报告设备维护试剂和医疗用品管理标本的管理检验结果参考范围实验室效劳能力验证参考实验室参考实验室效劳质量监管质量控制程序输血效劳放射和诊断影像服务（8项）科主任资质工作人员资质放射平安工程放射结果报告设备维护胶片和医疗用品外部资源的质量控制质量控制程序●岗位资质〔AOP5.1、AOP6.1〕项目医技落实情况建议改善事项请回答科主任的职责？√□合格□待改进□不合格□不适用1、制定、执行并维护制度；2、管理监督；3、维持质量控制工程；4、监测和审查内外效劳；5、对外部资源提出建议及质量监管。附：以检验科李庆主任的岗位说明书为例项目医生医技护士卫勤落实情况建议改善事项请出示你所在科室一般检查与急诊报告时限的管理规定，并说出。√√√□合格□待改进□不合格□不适用急诊报告超时限怎么办？√√√□合格□待改进□不合格□不适用●报告时限〔AOP5.4、AOP6.4〕★由检查科室提供报告管理制度，一般检查报告：1—3天内完成〔包含节假日〕急诊检查报告：30分钟内完成★电联临床科室说明情况延迟原因，出结果后迅速报告结果。六、门诊优先诊治制度与流程

●权责：1、分诊护士：掌握优先诊治范围，筛查急、危重症患者，安排优先诊治，安抚其它患者。2、接诊医师：对符合优先诊治的患者给予优先诊治，实行首诊负责制。对病情突变的患者给予紧急处置，与急诊做好交接，完善抢救记录。3、门诊部：负责门诊优先诊治制度、流程的制定、修订，对执行情况进行督导、检查、落实。●?门诊优先诊治制度与流程?●?门诊优先诊治流程图?项目医生医技护士其他建议改善事项检查方法检查对象人数门诊优先诊治范围是什么？□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用□是□否□待改进□不适用现场查看、访谈医生护士至少2人门诊优先诊治制度与流程〔查检表〕1、80岁以上老年人、残疾人(明显的肢体残疾、语言残疾或由相关机构出具的残疾证书的患者)、优抚对象(伤残军人、烈属、军人、劳模)。2、分诊护士初步筛查，生命体征不稳定，不适宜长时间候诊，需尽快处置，优先安排诊治者。〔1〕婴儿：T>39℃或既往有高热惊厥病史者，脉搏率>160次／分，呼吸率>60次／分；幼儿：T>39℃或既往有热惊厥病史者，脉搏率>140次／分，呼吸率>50次／分；儿童：T>39℃或既往有热惊厥病史者，脉搏率>120次／分，呼吸率>40次／分；哮喘急性发作患者。〔2〕成人：T>39℃，脉搏率>120次／分，呼吸率>20次／分，血压>180／110mmHg或<90／60mmHg者。〔3〕临产孕妇、有先兆流产病症。〔4〕急性外伤患者。〔5〕急腹症患者。〔6〕门诊诊疗区域内生命体征突然