《伤寒论》论能食与不能食

《伤寒论》论能食与不能食

“胃是水和谷之海，六肠之源。入五脏，养五脏气。”《素问·平人气象论》谓“平人之常气禀于胃,胃者平人之常气也,人无胃气曰逆,逆者死。”又谓“人以水谷为本,故人绝水谷则死”。可见胃气的强弱对疾病的发生发展有重要的作用,而胃气的强弱主要通过饮食的改变反应出来,了解食欲的状况,进食的多少,对判断患者的脾胃功能以及疾病的预后转归都有较重要的临床意义。故仲景对于食欲的辨证十分重视,《伤寒论》中对于食欲的改变有能食与不能食两种,试对食欲的辨证意义论述如下。1中医病因病机能食,指饮食倍于平常,且时有饥饿感,也称“能食善饥”、“多食易饥”《伤寒论》有“消谷引食”、“消谷善饥”、“欲得食”等提法,共14条,病机以中焦实热为主,但也可见于脾胃气复证,试分析如下:1.1发烧综合征1.1.1“能食”是诊断阳明病胃热证的最主要依据190条“阳明病,若能食名中风”,风为阳邪,主动,侵入阳明易化热化燥,加之胃阳素旺,阳热能消谷,可见“能食”是诊断阳明病胃热证的主要依据。1.1.2恶寒所食,所食之病198条“阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳者,其人咽必痛”。揭示阳明热证,热动于阳明胃气而克食,邪热犯于太阴肺而气上逆。1.1.3好,已私有制,大受所着227条“脉浮,发热,口干,鼻燥,能食者,则衄。”其证机为邪热在阳明,且迫及血中并消灼阴津,能食仅说明有胃热,而肠腑尚无燥结里实。1.1.4包括抵抗汤证257条:“合热则消谷善饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵挡汤。”消谷善饥而不大便,说明血分有热影响及胃。1.2错误的证据1.2.1当不可食,皆不食333条:“脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。”其证机是误吐伤胃,胃气大亡大竭,胃阳虚燥,其阳气暴越外露,欲求救于食,可阳明胃气之受纳、腐熟功能衰竭,后天不能化生,死不治。1.2.2类除中证是胃气复苏之证如332条:“凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中。”以此论述除中证有类除中证之分,除中证乃胃气衰竭而暴越于外,类除中证是胃气恢复而能通降。仲景在“能食”之前冠以“反”字,以揭示能食的证机有两种,一是阳气恢复而能食,一是阳气衰竭而求食,其辨证关键在于是否有暴热,以此而明病变症结所在。1.3胃气1.3.1阳明胃气通降如215条“若能食者,但硬耳。”能食者,为阳明热结轻证,其大便虽硬,但未至不通,故阳明胃气尚能行使通降。251条“烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与,微和之,令小安。”其证机为阳明邪热内结,虽浊气壅滞,但阳明胃气尚能通降。1.3.2在三阴不受邪证的情况下如270条“其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。”指出太阴少阴厥阴正气内存,则邪气不能传入,病不得发生他变,故而脾胃调和。1.4胃气恢复1.4.1得食，之病为四339条“数日小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈。”伤寒热少微厥者,经数日后,若见小便通畅而色清白不黄者,说明里热渐去,津液渐复,若伴见食欲渐佳,则提示为胃气渐复。1.4.2“能食”与“致食”如384条“下利后,当便硬,硬则能食者愈。今反不能食,到后经中,颇能食,复过一经能食,过之一日当愈。”仲景连用三个“能食”即言“能食者愈”以揭示阳明胃气恢复,病邪得去,病为向愈;又言“颇能食”以揭示阳明胃气在恢复过程中饮食会逐渐增加;“复过一经能食”说明阳明胃气完全恢复需要一定的时间,尤其病久胃气大伤,不可在较短的时间内急于饮食完全恢复正常。因而病情向愈,提示胃气已经逐渐恢复,而正气渐旺,故判断其病不久将愈。2纳饮食的证候不能食指脾胃运化失常,不思饮食以及厌恶饮食和不能受纳饮食的证候,《伤寒论》中有“不欲食”、“饥不欲食”、“呕不能食”、“饥不能食”、“食不下”、“饮食入口则吐”、“水浆不下”等提法,共26条,试分析如下。2.1发烧综合征2.1.1少阳胆热逆乱胃气证机如96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦,喜呕。”97条:“往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食;脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。”其证机是少阳胆气内郁,胆热逆乱胃气,胃气不降,故不欲食。266条:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下痛满,干呕,不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者。”胆热内郁,气机壅滞,浊气逆乱邪入少阳,气机不利,妨碍饮食运化;148条“手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复又里也。”其证机是少阳胆气内郁,胃气失疏而不降,治当清少阳胆热,和阳明胃气。2.1.2不欲饮食,消极如339条“伤寒,热少,微厥,指头寒,嘿嘿不欲饮食,烦躁。”其证机为厥阴肝热,壅滞气机而不得升降,阳气郁滞而不能外达,肝热逆乱胃气阳热内郁而肝气不合则胃气不和故不欲饮食。2.1.3可见杨明证转换185条“伤寒发热无汗,呕不能食。”其证机为热结于里,阳热郁结于胃,气机不畅故胃脘部胀满不适,胃气不降则口不欲饮食。2.1.4“取阳明热结轻证”215条:“阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。”辨阳明热结重证与阳明热结轻证的一个重要鉴别要点即是:能食者,为阳明热结轻证,不能食者,为阳明热结重证。251条“若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏。”其证机是阳明腑气阻滞不通,浊气不降,饮食不入。2.1.5头汗出者,改革食法228条“其外有热,手足温,不结胸,心中懊,饥不能食,但头汗出者。”其证机是阳明郁热留扰胸膈,胸膈临近胃脘,胃脘被扰,升降失常而气机郁滞。2.2虚实综合征2.2.1“胃伤”证证如120条:“一二日吐之者,腹中饥,口不能食。”其证机是太阳表证,以吐法发散祛邪,胃气受损,而脾未伤,尚能运故腹中饥,胃伤不能平息气机上逆之势故口不能食。2.2.2可见阳明中冷综合征190条“阳明病,不能食者,名中寒。”阳明胃气受寒气所袭,胃气不得通降,胃阳素弱,阴寒不能化谷。2.2.3饱则微e195条“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦。”其证机是素体胃阳不足,或伤寒误治损伤中阳而成阳明中寒证,胃阳虚弱,收纳无权,故不能多进饮食而难以饱食。2.2.4胡不和胡味,以养肝之法98条“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤。”其证机是脾阳素虚,误用攻下致,脾不能运,胃不得纳,食不得入。2.2.5“取阳明”之误证194条“阳明病,不能食,攻其热必哕。”辨阳明寒证之不能食颇似阳明热结证,不可误将阳明寒证辨为热证,若误为阳明热证,而用攻下的方法,则会加重病情。2.2.6显示阳明气虚证226条“若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。”证机是胃阳虚衰,阴寒内盛,故胃虚不纳,浊气不降而上逆。2.2.7胀满不能食也209条“此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之,必胀满不能食也。”证机是初硬后溏之大便妄用攻下,必损伤脾胃,中阳受伤,纳运失常,以致发生腹部胀满,不能食,甚至饮水则哕等变证。2.2.8数也无热,则以胃中虚冷消谷122条:“令阳气微,膈气虚,脉乃数也,数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。”其证机为脾胃之气虚弱,脾不运,胃不纳,浊气内结。2.2.9表明太阴脾证273条“食不下,自利益甚。”其证机是太阴脾不运化,脾不运则胃不降,浊气填塞,故食不下。2.3证明2.3.1成结已,水浆失150条“太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。”指太少合病误用下法,致胃伤气逆而食不下。2.3.2胃功能正常,见病所需355条“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者。”其证机是胸膈有痰邪所壅塞而阻滞肺胃气机故胸膈心下满闷,不能进食。综上所述,脾胃属土,脾为太阴湿土,主运化水湿而又喜燥恶湿,主升清,胃为阳明燥土,喜润,恶燥,主降浊,脾胃以运化水谷,化生气血为主要功能,故脾胃功能正常与否是能食与不能食的主要原因。能食主要见于胃阳偏盛者,因胃中有热,入能消谷,故能食;或脾胃功能正常,脾能运,胃能纳,饮食有序有节以化生气血为用;或脾胃气复,病情向愈而逐渐能食;或因邪侵袭中焦脾胃,脾胃功能虽受挫,或脾胃之气欲竭而亡反能食。不能食见于中阳素虚,阴寒入侵,病邪耗伤阳气以及误用汗吐下等法损伤中阳,皆可导致,水湿停滞,痰饮滋生,脾阳下陷,胃气上逆而不欲饮食或饮食不进;若素体阳虚或失治误治耗伤津液,热入阳明,化燥成实,燥屎阻于大肠,浊阴不降,胃气上逆,或下之