血栓讲座1血栓的危害

血栓讲座1：

深静脉血栓的危害

骨一科深静脉血栓的危害深静脉血栓的危害深静脉血栓的危害肺栓塞肺栓塞经股入路经颈入路经颈回收

回收的VCF滤器回收的VCF滤器血栓现状发病率高:美国145/10万，每年60万诊断率低：忽视，80%无症状死亡率高：5万，全美总死亡率第三位国内无准确统计：估计1/1000以上血栓现状

北大医院事件

“北大医学教授惨死自家医院”熊卓为因腰椎滑脱行骨科手术，2006年1月31日，手术后的第7天，北大第一医院宣布，熊卓为因发生术后并发症肺栓塞，抢救无效死亡。事件简介：据王建国介绍，2005年12月，他的妻子熊卓到北大第一医院看病，发现腰椎出现轻度滑脱，北大第一医院医生诊断需要尽快手术。住院后的第二天，熊卓接受了骨科手术。2006年1月31日，北大第一医院宣布，熊卓因为发生术后静脉血栓，手术取栓导致肺栓塞，抢救无效死亡。

血栓现状静脉血栓栓塞症流行病学的研究项目发病率（%）妇产科16神经外科22普通外科25多发性创伤50脊髓损伤67～100骨关节手术40～84中风55心梗24

外科手术DVT发生率

手术类型DVT发生率（%）普通手术19（17-21）腹/盆腔肿瘤手术29（25-33）全髋关节置换51（47-55）全膝置换61（52-70）髋部骨折手术48（43-53）神经外科手术24（20-28）复合外伤患者53（49-57）血栓血栓是血流在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面所形成的小块。在可变的流体依赖型中，血栓由不溶性纤维蛋白,沉积的血小板,积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。形成因素19世纪著名医学家魏尔啸（VIRCHOW）提出静脉血栓形成的三大因素是：血液滞缓静脉壁的损伤高凝状态。

（一）静脉血流滞缓

白细胞、血小板，在血流的周围层集聚；沉积在血管内膜上，构成血栓形成的核心。血流速度减慢后，可使血液中的细胞成份停驻于血管壁，最后形成血栓。下肢石膏固定，下肢制动，致血流滞缓，下肢深静脉血栓形成有较高的发病率，往往在拆除石膏后发现。手术与血流缓慢有密切关系。手术时病人制动，仰卧和麻醉使周围静脉舒张，术后长期卧床，半坐卧位，膝下衬枕和侧卧位等，都能使下肢深静脉血流减慢。下肢静脉的向心回流依赖正常的静脉瓣功能，骨骼肌收缩的唧筒作用和胸腔内的负压吸引作用。正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用。当下肢血流缓慢或淤滞时，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性下降易导致局部血栓形成。近年来研究表明，乘坐汽车，火车，飞机等旅行持续在5小时以上者，可以使静脉血栓性疼痛增加5倍左右。（二）静脉壁损伤

凝血致活酶的形成和小血小板集聚，促使血栓形成。1、化学性损伤

经浅静脉注射有激惹性的溶液后，容易引起条索状血栓性浅静脉炎。

2、机械性损伤

静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤，均可诱致静脉血栓形成。反复穿刺静脉或静脉内留置塑料输液导管，常可并发血栓性静脉炎。股骨颈骨折损伤股总静脉、骨盆骨折常能损伤髂总静脉及其属支，均可并发血栓形成。施行直接涉及静脉的手术，如深静脉瓣膜修复术、静脉段移植术或静脉转流术后，亦可并发血栓形成。3、感染性损伤化脓性血栓性静脉炎可因静脉周围的感染灶所引起，典型的例子如化脓性乳突炎可并发横窦血栓形成；感染性子宫内膜炎可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎等。（三）血液高凝状态使血液处于高凝状态因素众多，而最常见且与血栓形成关系最密切的，首推各种大型手术。严重脱水时血液浓缩，血细胞相对地增多；脾切除术后血小板在第9-12天显著增加。这些都可以增加血液的凝固度。革兰阴性菌败血症常常伴有内毒素性毒血症，血液处于高凝状态。各种部位的癌肿，避孕药，容易发生血栓形成。妊娠妇女血液中血小板和凝血因子的增加，促凝血成份增多，来自胎盘中纤维蛋白溶解系统的抑制增加，因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。心血管外科中应用替换品日益增多，血小板经常与人造瓣膜和人造血管的异物表面接触，能被激活而释放了聚集血小板和凝固血液的物质，容易发生血栓形成。深静脉血栓形成（DVT）三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成。而其中尤以血液高凝状态最为重要。以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。深静脉血栓形成（DVT）左下肢较右下肢多见（1）解剖上左髂静脉受右髂动脉骑跨，66.7％右髂总动脉自上左斜向右下，横过左髂总静脉。（2）其中27.5％的病例中局部形成粘连结构。（3）再加上粘连结构所在的后方大多为一硬而小的骨性隆起(骶骨峡)。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间的解剖因素等可造成血流淤滞。

危险因素获得性因素

遗传性因素年龄>40岁抗凝血酶Ⅲ活性降低过去有静脉血栓栓塞史激活的蛋白C拮抗大的外科手术后凝血酶原基因（G20210A变异）创伤蛋白C缺乏髋部骨折蛋白S缺乏制动/瘫痪异常纤维蛋白原血症静脉淤滞纤溶酶原异常静脉曲张高半胱氨酸血症心力衰竭心肌梗死肥胖妊娠期/产后期口服避孕药脑血管意外恶性病变

严重血小板增多症

阵发性夜间血红蛋白尿

抗磷脂抗体综合征（包括狼疮抗凝剂）

吸烟

研究显示吸烟也是肺栓塞危险因素职业：司机（火车、长途汽车）长途坐飞机者深静脉血栓形成（DVT）恶性肿瘤重症胰腺炎糖尿病

基础疾病

心功能不全烧伤骨折DVT

诱发因素

静脉损伤血流瘀滞血液高凝手术

烧伤严重感染急性胰腺炎

下肢DVT的血栓源小腿：48.2%腘部：3.7%大腿：22%近端血栓栓子较大，距离肺和心脏更近，因此也更危险VTE危险因素分析（一）静脉血栓和肺栓塞的相关危险因素

骨盆手术或全髋关节置换石膏固定急性脊髓损伤恶性肿瘤怀孕期或产后（<1个月）肠炎严重感染激素治疗高凝状态中风年龄超过60岁预期卧床超过72小时

DVT/PE病史静脉曲张肥胖（超过理想体重的20%）既往大手术史心梗中心静脉穿刺创伤大手术（>45分钟）特异性遗传和获得性高凝状态VTE危险因素分析（二）年龄及其他临床因素危险发生率%年龄20岁小手术0.8年龄40岁小手术2.9年龄60岁小手术6.3年龄60岁大手