护理安全警示教育

护理安全警示教育

➪2021年第一季度共上报护理不良事件3例，其中服药错误1例，查对错误1例，跌倒坠床1例。

➪2021年第二季度共上报护理不良事件9例，其中治疗错误1例，非计划性拔管5例，跌倒坠床2例。

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为了加强护理人员安全防范意识，现对护理工作中发生的不良事件进行讲解和个案分析，进行警示教育，避免类似事件再发生。事件一：内一科×××女，53岁，脑血管意外，2021年1月7日22:50患者自诉4小时前误服XXX30mg95片，立即告知医生，查看患者：神情，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，测患者BP85/56mmHg、P95次/分，立即护送患者至急诊科洗胃。23:15洗胃完毕回病房，给氧，上床边心电监护，测血压91/52mmHg，立即给予升压、护胃、补液，促进药物代谢，维持电解质平衡等对症处理，并密切观察生命体征及神志情况。服药错误事件原因分析：1、患者既往有精神病史（患者隐瞒病史），护士未注意到患者的异常反应，巡视不够。2、患者心理护理不到位，没有与患者多进行沟通，未关注到患者心理动态。3、家属未24小时留陪。改进措施：1、患者入院时要详细询问病史，感觉异常情况要及时向家属了

解，多与患者沟通，随时了解患者心理状况。2、勤巡视病房，及时发现问题。3、做好宣教，告知家属要24小时留陪。4、加强交接班。事件二：内一科

×××女，57岁，脑血管意外，2021年2月21日14:10患者家属告知护士：患者早上8:40口服尼莫地平30mg30粒。护士立即告知医生，并查看医嘱一日3次，一次1粒，查看患者药瓶标签贴显示一日3次，一次30粒。患者神清，诉头晕，测BP110/43mmHg，P73次/分，立即给氧，上床边心电监护，给予护肝，补液，维持电解质平衡等对症处理，并密切观察生命体征及神志情况。查对错误事件原因分析：1、查对制度落实不到位，缺乏责任心。2、患者质疑药品剂量询问护士，护士未引起警觉。3、发放口服药给患者未见其服药到口。改进措施：1、加强工作责任心，工作中不要粗心大意，心不在焉。2、护士在执行医嘱时一定要认真仔细，严格经两人核对无误后方可执行。3、当患者质疑药品剂量询问护士的时候，护士一定要引起警觉，并查对清楚再告知患者。4、发放口服药给患者要做到看服到口。事件三：儿科

×××男，1岁，急性上呼吸道感染，2021年5月4日12:10患儿间断咳嗽一周、发热1天、抽搐一次入院，于5月5日21:20T38.5℃，再次出现抽搐，发现5月4日14:00医生开出长期医嘱：5%葡萄糖100ml加

地

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松3mg静滴每日一次，值班护士未将第二天的输液卡及瓶贴打印出来，当天下午未进行医嘱查对，导致5月5日未给患儿及时输注，患儿再次出现抽搐，家属情绪紧张。治疗错误事件原因分析：1、护士缺乏工作责任心，工作大意。2、未使用信息系统执行医嘱，护士手抄医嘱导致错误发生。3、护士没有按常规流程执行医嘱，医嘱查对没有落实。4、未严格落实交接班制度。改进措施：1、护士要加强工作责任心，护理工作在任何时候都不能大意。2、严格落实信息系统执行医嘱，严禁护士手抄医嘱。3、执行医嘱时严格经两人核对无误后方可执行。4、严格落实交接班制度，交班时要认真回顾本班工作有无疏漏，交接清楚后方能离岗。事件四：外一科

×××男，51岁，上消化道出血，2021年4月9日19:00接到检验科电话询问申请×××患者的红细胞3u已到，是否输入，立即告知医生，查看检验科结果后决定输血，19:30检验科医生送红细胞1.5u到科室，护士核对时发现与交叉配血报告单信息不相符科室拒收血，19:40检验科再次送血到科室，两人未经仔细三查八对将血收下，19:50两名护士未在床边仔细三查八对的情况下将血输入，20:24患者诉胸闷不适，护士立即停止输血，查看血袋和交叉配血报告单与病人信息不相符发现输错血，立即通知医生参与抢救，并及时向上级报告。输血错误事件原因分析：1、医务人员工作责任心缺乏。2、检验科工作人员与护士均未严格执行输血三查八对制度。3、转科护士没有及时适应科室环境，两人搭班时沟通不到位。4、夜间输血风险大。5、没有单独的输血护理记录单。6、静脉输血知识培训效果不佳。改进措施：1、医务人员在任何环节都要有高度的责任感，进行特殊治疗时更要引起警觉。2、检验科与临床科室核对环节不能依耐护士一人进行。在输血操作的任何环节都要严格执行三查八对制度。3、转科护士要快速适应新转科室工作环境，加强科室人员之间的沟通，与医生沟通协调，夜班护士少，尽量不输血。4、护理部制定单独的输血护理记录单，并使用于临床科室中。再次组织静脉输血大培训。5、加强检验科与临床科室核对环节的监控。事件五：内一科

×××男，74岁，肺占位性病变，患者于2021年1月16日23:40独自下床上厕所时，无家属扶行不慎摔倒，患者家属发现立即呼叫护士，护士赶到病房发现患者头部前额出血，伤口约3cm，立即告知医生，并用无菌纱布块压迫止血，测BP151/100mmHg，患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射存在，护送至CT室，头部CT显示无颅内出血，请外二科会诊，在局麻下行清创缝合。事件六：内二科

×××男，72岁，头晕原因待查，患者于2021年4月3日23:30在卫生间上厕所时突发意识模糊，摔倒在地，护士赶到病房发现患者呼之不应，小便失禁，立即告知医生，查体:双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm，对光反射存在，BP168/78mmHg,血糖7.3mmol/L，立即通知患者家属，护送患者完善相关的检查，并给于吸氧，上床边心电监护等对症处理，4月4日2:00患者意识清楚。事件七：内一科

×××男，78岁，后循环缺血，患者于2021年4月21日19:00输液完后在医院天桥走廊抽烟时，不慎摔倒，路过的病人立即呼叫护士和医生，查看患者：神志清楚，诉臀部疼痛，护送患者至放射科检查，提示双侧髋关节部分骨折。事件八：内一科

×××男，59岁，脑梗死，患者于2021年6月19日10:30输液完后不听护士劝阻坚决独自回家，在下楼梯的时候不小心跌倒，未告知医护人员仍独自回家，2021年6月20日14:20回病房，诉腰部疼痛，医生经询问得知患者摔伤腰部，测生命体征平稳，护送患者完善相关检查。跌倒事件原因分析：1、患者无家属陪护，高龄患者没有做到24小时不间断留陪。2、患者要求回家，不听护士劝阻。3、夜班巡视病房不到位。4、预防跌倒的防范措施宣教不到位。改进措施：1、做好疾病健康宣教，高龄患者要求24小时不间断留陪。2、严格落实患者外出劝阻告知并签字。护士劝阻不听的，可以告知值班医生协助劝阻。3、夜班交接班也要进入病房内巡查病人情况，及时发现问题。夜间加强巡视。4、做好预防跌倒的防范措施，加强教育。5、护士长要加强管理，科室每一位护士对于高龄患者及评分处于高风险的患者都要做到心中有数，预防跌倒事件发生。事件九：中医科

×××男，63岁，脑梗塞，患者意识模糊，于2021年4月2日14:00护士查房发现患者自行将导尿管拔出，尿道有出血，家属不在病房内，立即告知医生，请外二科会诊，并通知患者家属，给予止血、抗感染等对症处理。事件十：ICU×××女，78岁，慢性心功能不全，2021年4月13日04:00护士正在处理另一名患者的呕吐物时，患者突然坐起身体偏向右侧，右手将中心静脉导管拔出，护士立即查看患者，用无菌棉球压迫穿刺点，中心静脉导管无断裂，测生命体征平稳。事件十一：ICU×××男，77岁，肺心病，2021年4月19日13:00护士给另一名患者喂完饭后，巡视病人发现患者胃管拔出掉落在地上，立即告知医生，查看患者无呛咳，测生命体征平稳。事件十二：内一科

×××女，59岁，脑出血，2021年5月12日04:30，患者家属告诉护士需要离开病房，护士进行劝阻，告知家属这个时间段护士少，事情多，家属不得离开病房。患者家属不听劝阻私自离开病房，5:00护士巡视病房时发现患者胃管脱出，约束带解开，立即查看患者无呛咳，告知值班医生，通知其家属，测量患者生命体征平稳。事件十三：外二科

×××男，52岁，脑出血恢复期，2021年6月17日6:00，护士查房时发现患者家属在旁睡觉，患者约束带松开，CVC导管拔出在外，立即查看导管无断裂，给予0.5%活力碘消毒并使用无菌棉球压迫穿刺点。通知医生，测量生命体征平稳。非计划性拔管原因分析：1、家属陪护不到位，私自外出，不知晓管道重要性。2、患者意识障碍，未实行保护性约束。3、非计划性拔管多发生在夜班、付班，护士巡视不到位。4、约束带质量问题，容易松动。5、使用约束带时没有签知情同意，未能引起家属的重视。改进措施：1、高龄患者要求家属24小时留陪，不得私自外出，护士加强宣教，告知患者管道的重要性。2、意识障碍的患者要实行保护性约束。3、夜班、付班要加强病房巡视，及时发现问题。4、约束带质量问题，要立即更换新的、选择合适的约束带。使用约束带要及时签知情同意书，并告知家属不得私自解开约束带，讲解约束带使用的必要性。

护理安全是防范和减少护理差错的重要环节，是实现优质护理的关键，而且在护理工作中尤其重要，贯穿于整个护理工作，在临床护理工作中，只有增强安全意识，强化工作责任，找出潜在的安全隐患，提前进行干预和处理，做好安全监管，才能促进护理质量的不断提高，最大限度的降低护理安全缺陷的发生，确保病人安全。这是这份职业赋予我们护理工作者应有的责任心和持之以恒的使命。