邵朝弟治疗蛋白尿经验

邵朝弟治疗蛋白尿经验

肾衰竭是肾疾病的主要临床表现之一。这是肾衰竭综合征和慢性肾炎等肾疾病的重要诊断和治疗效果评估的重要指标。蛋白尿的多少不但对肾脏病的诊断治疗、预后的判断有着重要意义,而且其本身又加重了肾脏的损伤。其程度是肾脏疾病进展和病死率增加的显著独立的决定因素。因此,积极治疗蛋白尿,对减轻特定危险因素,保护肾功能的作用是至关重要的,而祖国医学在这一领域有非常大的发掘潜力。中华中医药学会肾病专业委员会副主任委员,全国第二、三批师带徒名老中医邵朝弟教授,从事肾脏病临床工作40余载,积累了丰富的临床经验,现将邵教授治疗蛋白尿的经验概述如下。1肝肾虚损,则致肝肾阴虚“阴平阳秘,精神乃治”,阴阳失调为疾病发生发展的病理基础。邵教授认为肾为水火之宅,内寓元阴元阳,为一身阴阳之根,肾之阴阳的失衡,气血阴阳亏虚,为各肾系疾病产生蛋白尿的根本原因。其产生的原因是多方面的:(1)禀赋不足,或饮食起居失调,或七情过用,劳倦过度以及病后体衰导致肺、脾、肾三脏精气受损,功能失调;(2)素体阴虚,或水湿内停久郁化热伤阴,或长期使用皮质激素助阳生热伤阴,或长期蛋白等精微物质丢失过多,或过用利尿剂伤阴致肝肾阴虚;(3)素体阳虚或是水湿停聚日久伤阳,导致脾肾阳虚;虚损既成,脾肾气虚、脾肾阳虚进一步发展为阴阳两虚;肝肾阴虚可发展为气阴两虚。其中,脾肾亏虚,脾肾功能失调,封藏失职,固摄无权,精微外泄是蛋白尿产生的最根本的病机。如巢元方《诸病源候论》曰:“水病者,由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气,脾虚不能制水,故水气盈溢,渗液皮肤,流遍四肢,所以通身肿也。”张景岳曰:“凡水肿等病,乃其标在肺,水唯畏土,故其制在脾。……则总由阴胜之害而病本皆归于肾。”肾为先天之本,脾为后天之本,两者相辅相成,共同完成精微物质的生化及封藏。脾虚不能升清,谷气下流,精微下注;肾虚封藏失司,肾气失固,精微下泄则形成蛋白尿。邵教授认为,在对蛋白尿发生的机制认识上既要抓住根本,还要注意整体。因为人是一个有机的整体,脏腑之间,五行相配,相互联系,相互资生,相互制约,相互影响,蛋白尿的发生机制往往与多脏腑的功能失调相关联,要注重肾脏与他脏之间的相互联系。邵教授还指出,气血失调是蛋白尿产生最重要的病理因素。“肾为气之根”,脾为气血生化之源,脾肾亏虚则气血不生;肾主藏精,肝主藏血,肝肾亏虚则精血不能互生。因此,肝、脾、肾的虚损,常致气血的失调,从而导致气虚不摄,水津不行,痰湿内生,血行不畅等气虚、气滞、水停、血瘀等病理变化;同时,气与血具有相互依存,相互滋生,相互为用的密切关系,“气为血之帅,血为气之母”,因而在发生病变时,气血常相互影响,气血同病。2辨证施治邵教授认为蛋白尿虽见于不同肾系疾病,但是,其产生往往有共同的病理机制,即表现出相同的“证”,临床上常分如下五型辨证施治:2.1参茯苓白术散证候:面浮肿,面色萎黄,少气乏力,易感冒,腰背酸软,舌淡、苔白润,舌边有齿痕,脉细弱。治法:益气固表,健脾补肺。方药:玉屏风散合参苓白术散加减。由黄芪30g,防风12g,白术15g,党参15g,茯苓15g,扁豆20g,山药15g,山茱萸12g,金樱子15g,芡实30g,益母草15g,怀牛膝15g组成。2.2神经营养血气证候:浮肿明显,面色白光白,畏寒肢冷,腰背酸痛或胫酸腿软,足跟痛,神疲,纳呆或便溏,性功能失常(遗精、阳痿、早泄)或月经失调,舌嫩淡胖,舌边有齿痕,脉沉细或沉迟无力。治法:温补脾肾,化气行水。方药:济生肾气丸加减。由生地黄15g,山茱萸15g,山药15g,茯苓15g,泽泻15g,牡丹皮15g,肉桂2g,车前子15g,肉苁蓉12g,黄芪20g,益母草15g,怀牛膝15g组成。2.3味地黄丸、通江血气消酸方证候:头晕头痛,耳鸣,口干咽燥,目晴干涩或视物模糊,渴喜凉饮,五心烦热,全身乏力,腰膝酸软,大便干结,尿少色黄,舌淡红、无苔,脉沉细或弦细。治法:滋补肝肾,活血利水。方药:一贯煎合六味地黄丸加减。由生地黄15g,当归15g,川楝子12g,沙参15g,枸杞15g,麦冬12g,山药15g,茯苓15g,山茱萸15g,泽泻15g,益母草15g,怀牛膝15g组成。2.4正气养阴、养肝以养肝证候:面色无华,气短乏力,腰膝酸软,皮肤干燥,饮水不多,口干咽燥或长期咽痛,或手足心热,或有手足不温,大便稀或干,小便量少色黄,舌淡有齿痕,脉沉细。治法:补益脾肾,益气养阴。方药:参芪地黄汤加减。由黄芪30g,党参15g,生地黄15g,山茱萸15g,山药15g,泽泻15g,茯苓15g,白术15g,金樱子15g,芡实30g,益母草15g,怀牛膝15g组成。2.5加味消味汁g,分为7.证候:乏力,畏寒肢冷,手足心热,小便黄赤,舌淡白、胖润有齿痕,脉象沉细。治法:温阳益阴,调补脾肾。方药:杞菊地黄丸合二仙汤加减。由枸杞15g,菊花12g,生地15g,山药15g,丹皮10g,杜仲15g,续断15g,泽泻15g,仙灵脾10g,仙茅10g,益母草15g,怀牛膝15g组成。兼有外感,常选用金银花15g、连翘15g、牛蒡子10g、紫苏10g、西青果10g、蒲公英20g等;兼瘀血明显,口唇舌暗或有瘀斑者,常选用丹参15g、赤芍15g、桃仁10g、王不留行12g等;兼湿滞、胸脘痞闷,纳差、便溏者加陈皮12g、苍术6g、扁豆20g、薏苡仁20g等;阴虚火旺者加知母12g、黄柏10g;浊邪甚者加生大黄10～15g;浮肿明显者选用车前子15g、猪苓15g、大腹皮12g、茯苓皮15g等。3诊断和治疗的特点3.1见病机,养肝阴邵教授治疗各种肾脏疾病蛋白尿时,首先强调从总体上把握阴阳,从该疾病的发病病理机制上把握阴阳。伤其气者,增其阳;耗其精者,益其阴;“益火之源以消阴翳”,“壮水之主以制阳光”,以使阴平阳秘,消除产生蛋白尿的病理基础。如糖尿病肾病患者,其病理基础为阴虚内燥,阴津耗伤,肾阴不足,肝木失养,常见肝肾阴虚之证,久则气阴俱损。针对该病证以阴虚为主的病理特点,邵教授常选用六味地黄丸、一贯煎等以滋养肝肾,培本固精,以平阴阳。又如肾病综合征患者,在初始治疗阶段,常用大剂量的激素治疗,中医认为激素为“阳刚燥烈”之品,大剂量运用时,往往表现出五心烦热,失眠多梦,情绪激动,口干咽燥等阴津耗伤、阴虚阳亢症状,因此治疗时常以六味地黄汤、知柏地黄汤、二至丸、地骨皮等滋养肝肾之阴以降虚火,调理人体阴阳平衡,从而减轻激素的副作用,以达到理想的疗效;在撤减激素过程中,阴虚渐转化为气阴两虚,故又以党参、白术、黄芪、山药等健脾益气,熟地、枸杞滋养肾阴,菟丝子、山茱萸、芡实、金樱子等益肾固精,有助于在激素的撤减过程中巩固疗效。在各种肾脏疾病蛋白尿的治疗中,邵教授尤以调理脾肾之阳和肝肾之阴为重点,真正做到准确辨证,不犯虚实之诫,这是取得临床疗效的基础。3.2和解决涉及血与气的治疗以养血药、养血治疗邵教授认为,气血失调是蛋白尿产生最重要的病理因素,调理气血,尤在于养气益血,化气行水和行气活血,此是改变产生蛋白尿病理状态的重要治疗方法。益气养血者,常以补中益气汤、参苓白术散、当归补血汤、归脾汤等加减化裁;化气行水者,常以五苓散、苓桂术甘汤、《济生》肾气丸、五皮饮等加减治疗;行气活血者,常以血府逐瘀汤、桃红四物汤等加减运用。如难治性肾病综合征患者,无论是肝肾阴虚、还是脾肾气虚,亦或是随之产生的水气、湿浊等均会导致气血运行不畅,脉络瘀阻,常有顽固水肿,瘀血征象明显,蛋白尿持续不减,则重用益气活血法,选用黄芪、党参、薏苡仁、当归、川牛膝、益母草、王不留行、丹参、川芎、红花、赤芍、全蝎等调理气血,常可获得很好的疗效。又如对尿酸性肾病蛋白尿患者,邵教授认为其主要病机是脾肾亏虚,湿热滞于关节、肾络,气机不畅,日久兼瘀。在辨证治疗基础上,常选用萆藓、苍术、黄柏、薏苡仁、丝瓜络、木瓜、威灵仙、车前子等祛湿通络而使气机调畅,益母草、川牛膝、当归、赤芍等活血祛瘀而使气血得运。因此,邵教授将调理气血作为各种肾脏疾病蛋白尿者治疗中的一个重点环节,是取得临床疗效的保证。3.3肾涩精、养肾邵教授在蛋白尿治疗上注重健脾补肾,扶正摄精,认为扶正固摄是该类患者治疗中的一个关键环节。水陆二仙丹为邵教授治疗蛋白尿者使用频率最高的一个方剂,该方出自宋代《洪氏集验方》,由金樱子、芡实组成,金樱子味酸、涩、平,归肾、膀胱、大肠经,《本草备要》谓其“酸涩,入脾肺肾三经,固精秘气”;芡实味甘、涩、平,归脾、肾经,《本草纲目》称其“止渴益肾,治小便不禁,遗精白浊带下”。二药协同,共奏健脾固肾涩精之功。邵教授将该方用于肾病综合征等各种肾