青海盐湖海纳化工有限公司电石渣水泥生产线“9.18”闪爆较大生产安全事故

2016年9月18日13时40分许,青海盐湖海纳化工有限公司东厂区二期2500t/d电石渣水泥生产线在电石渣库顶检修作业时发生闪爆事故,造成7人死亡、8人受伤的较大生产安全事故。一、事故发生单位概况(一)青海盐湖海纳化工有限公司，经营范围:石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售;煤炭销售;烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、液氯、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售(许可文件有效期至2018年6月2日止)。(二)中国化学工程第四建设有限公司，经营范围:凭资质证书从事施工总承包、专业承包工程业务,从事项目管理和相关的技术及咨询服务;从事起重机械(有效期至2015年11月6日),锅炉(有效期止2015年12月19日)、压力管道(有效期至2018年7月24日)、压力容器(有效期2018年6月11日)的安装改造维修;上述工程所需的设备、材料的采购、销售;承包本行业境外工程和境内国际招标工程业务,上述工程所需的设备、材料出口;对外派遣本行业工程、生产及服务的劳务人员;按国家规定在海外举办各类企业;自有房屋租赁;物业管理(限分支机构凭许可证经营)。二、事故发生经过和事故救援情况2016年8月31日,盐湖海纳化工有限公司生产运行部下发了计划检修工作的通知,通知要求9月2日各分厂上报检修计划,并于9月2日召开计划检修专题会议。9月5日,海纳公司生产运行管理部印发了由海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长审核,总经理批准的《2016年9月份开停车方案》,该方案中停车时间为2016年9月18日00:00—9月24日00:00。当日盐湖海纳化工有限公司生产运行部向青海盐湖工业股份有限公司生产运行管理部上报了《关于新域海纳2016年9月份停车检修的报告》(青海盐湖新域资产管理有限公司与青海盐湖海纳化工有限公司同属于青海盐湖工业股份有限公司子公司,新域公司与海纳公司属于相互独立运行,但由同一套管理人员进行管理,所有职能部室为两公司共设部室),报告中说明了检修的原因,检修的时间。9月11日,海纳公司给湟中县安监局和甘河工业园区管委会报送了《青海盐湖海纳化工有限公司关于全面停产检修的报告》(盐湖海纳字〔2016〕148号),该报告由主管安全副总签发,报告中附有2016年9月份开停车检修方案,该方案中的停车时间为2016年9月19日00:00—9月25日00:00,由于公司考虑到员工过中秋节,原定停车时间从18日推迟至19日。推迟一天的检修方案没有向盐湖工业股份有限公司报告。9月14日,海盐湖工业股份有限公司生产部给予了“你公司9月份停车检修申请已收悉,根据谢总裁指示,原则同意检修,但必须压缩检修时间,并做好检修期间的各项安全工作”的批示。同日,海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长组织各相关人员召开海纳公司全面停产检修工作专题会,并形成了会议纪要,对检修前的各项准备工作做了安排,确定自9月19日至9月25日进行全厂全面停产检修工作。9月18日9时,海纳公司东厂区水泥厂厂长组织副厂长、矿山车间副主任、熟料车间主任、维修车间主任等召开碰头会,要求各车间按检修计划开始停车检修(推迟检修方案中,9月18日9:00停0032管带机),9时30分矿山车间副主任、熟料车间主任分别组织人员开始检修前的准备工作。10时27分0032管带机停车。10时30分井发仓带领本厂职工5人和劳务工2人在库内存有850吨左右的电石渣库顶进行斜槽帆布更换工作(该项目是临时增加检修项目)。10时45分,韩晓波安排封青和马书沧分别带领李启良、张有鑫、李富德、王小平在电石渣库顶0032管带机机头进行除尘器清灰作业(日常检修工作);安排本厂职工王勇、周雪飞、陈长根、林付申、高照帅、窦全北、张启有、张启明、李启新和中化四建公司职工赵福来共10人,负责0032管带机更换胶带工作。11时,矿山车间副主任安排江西八六三实业有限公司2人进入作业现场,开展前期的尺寸核实和工器具准备工作,实施去除旧胶皮作业。检维修作业中途,矿山车间副主任离开作业面回办公室休息。为确保检修按时完成,作业人员轮流休息和吃午饭,未中断作业。13时40分许,江西八六三实业有限公司2人在使用打磨机清除滚筒残留胶皮时电石渣库发生闪爆,造成7人死亡(2人当场死亡、2人在送往医院的途中死亡,2人经医院抢救无效死亡,1人失踪71个小时后找到,确认死亡)、8人受伤。三、事故发生原因和事故性质(一)事故发生原因1、事故发生的直接原因经技术组调查分析,最终认定直接原因是:滚筒包胶打磨作业产生的火花引燃、引爆乙炔与空气形成的爆炸性混合气体,导致此次事故。2、事故发生的间接原因(1)海纳公司制定的《2016年9月停车方案》无安全防范和应急处置措施,在未按方案要求将电石渣库清空的情况下海纳公司东厂区水泥厂厂长组织人员实施了0032管带更换检修作业。(2)海纳公司擅自增加库顶斜槽帆布清灰作业;未对包胶作业等现场作业人员进行专项技术交底和安全教育;现场施工负责人违章指挥,作业人员违章操作;对劳务派遣工、外来单位作业人员未纳入本单位安全生产统一管理。(3)中化四建公司安排员工检修作业前,未按合同约定参加海纳公司召开的检修协调会议,在未充分了解具体检修内容的情况下,盲目派员参加高处检修作业;作业人员在未取得高处作业证、未接受安全技术交底、不了解作业场所存在的危险因素、防范措施、应急措施的情况下,进行设备检修作业。(二)事故性质调查认定,青海盐湖海纳化工有限公司2500t/d电石渣水泥生产线“9.18”闪爆事故是一起违章指挥、违规作业、违反劳动纪律造成的较大生产安全责任事故。四、事故有关责任人及责任单位的处理建议(一)建议追究刑事责任人员1、海纳公司甘河水泥厂厂长,停产检修中,没有严格执行公司设备检修安全管理制度,对电石渣库的危险因素没有充分辨识,未进行作业区域易燃易爆气体的检测,盲目安排部署检修作业,未经公司同意,擅自增加检维修项目,违章指挥,导致事故发生,负有直接责任。2、海纳公司甘河水泥厂副厂长,在分管设备维修时,没有严格执行海纳公司设备检维修安全管理制度,对电石渣库的危险因素没有充分辨识,未进行作业区域易燃易爆气体的检测,盲目安排部署检维修作业,未经公司同意,擅自增加检修项目,违章指挥,导致事故发生,负有直接责任。3、海纳公司甘河水泥厂矿山车间副主任(本次检维修现场负责人),对0032管带机更换皮带前,未严格执行公司设备检修安全管理制度,未对所组织的员工及劳务人员的相应资格进行审核,未进行专项技术交底和安全教育培训。在明知电石渣库内可能产生乙炔气体的情况下,未采取气体检测等安全防范措施,亦未对江西八六三实业有限公司2人去除旧胶皮打磨作业前进行安全告知,指挥作业人员进行设备检维修作业,导致事故发生,工作失职,负有直接责任。4、海纳公司甘河水泥厂熟料车间主任(本次检维修现场负责人),在电石渣库顶进行斜槽帆布更换作业前,未严格执行海纳公司设备检修安全管理制度,未对所组织的员工及劳务人员的相应资格进行审核,未进行专项技术交底和安全教育培训。在明知电石渣库内可能产生乙炔气体的情况下,未采取气体检测等安全防范措施,指挥作业人员进行设备检维修作业,导致事故的发生,工作失职,负有直接责任。(二)建议给予党纪、政纪及组织处理的责任人员1、海纳公司副总经理,作为安全生产负责人,对《停车检维修方案》审查不严,对安全生产工作严重不负责任,工作失职,负有重要领导责任。2、海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长,作为本次检维修作业的总负责、总指挥,未严格执行公司开停车安全管理制度,制定的《停车检维修方案》不严谨,无安全防范措施和应急处置措施,工作失职,负重要领导责任。3、海纳公司安环部副部长(安环部实际负责人),未履行安全生产管理人员职责,未及时检查企业的安全生产状况和排查生产安全事故隐患,没有及时发现、制止和纠正检维修现场违章指挥、违反操作规程的行为,负有重要领导责任。4、中化四建公司海纳项目部施工经理,未按合同约定参加海纳公司召开的检修协调会议,检维修作业中,未严格执行海纳公司设备检修安全管理制度,在未充分了解具体检修内容的情况下,盲目派员参加电石渣库顶检修作业,所派人员未取得高处作业证,未接受作业前专项技术交底和教育培训,在不了解作业场所存在的危险因素、防范措施、应急措施的情况下,进行设备检修作业,负有重要领导责任。5、甘河工业园区管理委员会主任,作为园区主要领导,在收到企业的检修方案后,没有及时督促、安排分管领导对企业检修工作提出要求,对事故发生负有重要领导责任。6、甘河工业园区管理委员会副主任,作为园区安全生产分管领导,对企业检修没有及时安排工作人员进行安全防范监督,对事故发生负有主要领导责任。7、甘河工业园区管理委员会经济和科技发展局局长,作为园区生产安全主管部门的主要领导,在接到企业检修报告后,对该企业检维修工作的监督检查安排不细致,对园区工作人员督促不力。8、甘河工业园区管理委员会经济和科技发展局副局长,作为园区生产安全主管部门的分管领导,对企业检维修过程没有持续跟进。9、甘河工业园区管理委员会经济和科技发展局安监科科长,作为园区安全生产工作人员,对企业检维修过程没有持续跟进。10、湟中县安监局局长,在接到企业检修报告后,未及时督促甘河工业园区经济和科技发展局对检修企业进行跟踪防范。(三)建议给予行政处罚的责任人1、海纳公司总经理,对《停车检修方案》没有亲自审查把关,致使检修方案中各厂区之间的检修时间不衔接,没有针对性的安全防范措施和应急处置措施,疏于管理,没有尽到主要负责人安全生产法定职责,负主要领导责任。2、中化四建公司经理,作为公司主要负责人,对该公司派驻在盐湖海纳的项目部安全生产工作失察,负有领导责任。3、海纳公司甘河水泥厂安全员,未正确履行安全生产管理人员职责,未及时检查企业的安全生产状况和排查生产安全事故隐患,未及时制止和纠正检维修违章指挥、违反操作规程的行为。(四)建议给予行政处罚的责任单位1、青海盐湖海纳化工有限公司未严格执行公司安全生产规章制度和操作规程,制定的《停车检修方案》无安全防范措施和应急处置措施,未将劳务派遣人员和外来单位作业人员纳入本单位从业人员统一管理,未对作业人员进行专项技术交底和安全教育培训,现场施工负责人违章指挥,作业人员违章操作,对事故发生负有责任。2、中国化学工程第四建设有限公司派遣员工进行检修作业前,未按合同约定参与海纳公司召开的检维修协调会议,未充分了解具体检修内容,盲目派员参加电石渣库顶检修作业。所派人员未取得高处作业证、未接受专项技术交底和安全生产教育培训,在不了解作业场所存在的危险因素、安全防范措施、应急处置措施的情况下,进行设备检修作业,对事故发生负有责任。五、事故防范及整改措施(一)全市各级党委和政府要牢固树立科学发展、安全发展理念,进一步加强领导、落实责任、明确要求,建立健全安全监管体系,认真落实“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求,切实加强对安全生产工作的领导,着力解决安全发展中的突出问题。(二)西宁(国家级)经济技术开发区管委会按照省编委的批复及时设立安全生产监督管理机构,加强行政执法力量,完善行政执法体系。开发区各园区管委会要强化园区整体安全风险防控,科学评估园区的安全风险,制定消除、降低或控制安全风险的对策措施。严格园区企业准入,合理布局园区企业,推动园区安全生产一体化管理。(三)甘河工业园区管委会要深刻吸取事故教训,进一步强化红线意识和底线思维,不断完善安全生产责任体系建设,切实按照安全生产职责,加强对园区内生产经营单位安全生产状况的监督检查,依法履行安全生产监督管理职责,有效预防和坚决遏制重特大事故发生。