新生儿酸中毒

新生儿酸中毒引言酸血症在新生儿中普遍存在，尤其是在早产儿或有围产期窒息史的新生儿。当发现患儿存在酸血症时，必须进一步区分其是呼吸性、代谢性或者混合型，伴有PaCO2升高者为呼吸性酸血症，PaCO2正常但碱剩余负值增大者为代谢性酸血症，二者同时存在者则为混合型。早产儿代谢性酸中毒与低氧血症、低血压、组织灌注不足、贫血、感染或败血症以及呼吸窘迫等有关。摄入高蛋白或氨基酸的早产儿可出现晚期代谢性酸中毒。这种情况还可能会由于近曲小管对碳酸氢根重吸收的减少或者碳酸氢根的基础分泌降低儿加重。该指南主要处理产后酸中毒。参照复苏后酸中毒。发病率及危险因素Goldaber[1]对30000例分娩过程顺利的新生儿进行研究发现：有11.7%（3506例）的患儿脐带血pH<7.2者，1.6%（472例）pH<7.1，0.3%（87例）pH<7.0。但是，在KGV医院出生的新生儿的产后性酸中毒发生率的相关记录并不完善（足月儿的资料相对缺乏）。在该院出生的不同胎龄的早产儿生后48小时酸中毒的发生率分别为：胎龄（周）pH<7.20<-1023~2518%26%26~2728%19%28~2911%14%新生儿酸中毒的主要病因：围产期窒息脓毒症呼吸窘迫血容量不足低心输出量及组织灌注不良体温过低贫血经肾脏碳酸氢盐丢失心力衰竭/先天性心脏病遗传代谢病结局及影响酸中毒与新生儿期急性生理功能紊乱以及远期的神经发育异常有关。但是，酸中毒到底是上述异常的根本病因还是仅仅与此相关尚不确定。下列情况已被证明与酸中毒有关：近期影响:窒息后酸血症会抑制肺泡表面活性物质的生成[2,3]，并且会增加肺血管阻力[4]。一项以狗为对象的动物实验[6]显示，pH<7.15与心肌收缩力[5]及膈肌兴奋性降低有关。小于32周早产儿脑电图记录的脑功能异常与酸中毒有关[7]。碳酸氢钠:如果婴儿pH<7.20并且存在代谢性酸中毒时应考虑使用碱剂处理(pH↓伴碱剩余↑)。使用碱治疗早产儿呼吸窘迫的证据是模棱两可的。一些研究试图了解治疗婴儿早期酸中毒通常（pH<7.25）合并RDS的效果，但结果却不尽相同[11,12,13]。纠正严重的酸中毒是否能够改善预后？目前尚无这方面的随机试验研究。碳酸氢钠治疗给药时间应大于30-60分钟。Sinclair[11]对碳酸氢钠快速给药（<5分钟）与缓慢给药（超过24小时）进行了对比研究并发现了一个趋势：快速给药组死亡率增加而在纠正pH值的时间上无任何优势。根据经验，快速输注碳酸氢盐可导致脑室内出血[14,15,16]（非随机研究），动物数据也表明快速输注碳酸氢盐具有有害影响（Howell[10]），故应尽可能避免快速输注碳酸氢盐。碱化的全静脉营养：碱剩余≥5的婴儿的全胃肠外营养液中应该添加醋酸。对于晚期代谢性酸中毒婴儿，应用碳酸氢钠相对于生理盐水可获得较好的体重增长和较高的氮吸收[17]，此外，在早产儿的全胃肠外营养中加用醋酸可以降低酸中毒的严重程度和减少高氯血症的发生[18]。碳酸氢钠复苏:见“复苏”。THAM(三羟甲基氨基甲烷):THAM在澳大利亚是不允许使用的。此碱具有不引起高钠血症和高碳酸血症的潜在优势。但是它相对于等克分子数的碳酸氢钠具有较高渗透压负荷，还可以抑制通气和引起低血糖。目前尚未进行相关的随机试验。如果决定用碱来纠正代谢性酸中毒，碳酸氢钠的用量可用下式求得。切记：反复输注碳酸氢钠会引起高钠血症，所以应予半校正，必要时重复进行。将8.4％碳酸氢钠用注射用水50:50稀释就可得到4.2％的碳酸氢钠溶液。半量纠正:4.2%NaHCO3(ml)=体重(kg)x碱剩余x0.3碳酸氢钠需要在30-60分钟内给予要点要点证据等级治疗