子宫内膜息肉的手术治疗

2022子宫内膜息肉的手术治疗（全文）子宫内膜息肉由子宫内膜局部良性增生所致，为女性最常见的宫内疾病，可引起异常子宫出血（AUB-P）及不孕症。约25%的子宫内膜息肉（直径<1cm）可自然剥脱，对于此类患者可采用期待疗法或孕激素药物性刮宫进行治疗，但以上方式不适用于中、重度贫血患者。目前，通过宫腔镜手术切除子宫内膜息肉被认为是最直接有效的治疗手段，已成为子宫内膜息肉诊断和治疗的“金标准”。由于宫腔镜具有直观、高效、微创等优势，相当数量的宫腔镜下子宫内膜息肉切除术可在门诊完成，实现疾病的“即诊即治”。近年来出现一系列宫腔镜下子宫内膜息肉切除术的新工具、新技术，能在提高手术效率的同时改善患者的就诊体验，进一步促进了宫腔镜子宫内膜息肉的微创诊疗。本文将从患者选择、手术方式和技巧及门诊宫腔镜手术等角度阐述子宫内膜息肉的手术治疗。1子宫内膜息肉手术患者选择手术目的在于去除子宫内膜息肉，改善症状，减少复发，改善妊娠结局。子宫内膜息肉是否需要手术治疗取决于患者的症状、息肉大小、癌变风险等因素。以下患者应考虑手术切除子宫内膜息肉：（1）引起AUB-P的息肉应予以切除：手术切除息肉不仅能改善临床症状，而且还可及时发现恶性病变。（2）存在子宫内膜癌前病变及子宫内膜癌高危因素如：高龄、肥胖、糖尿病、多囊卵巢综合征、他莫昔芬（tamoxifen）治疗、子宫内膜癌家族史等患者的子宫内膜息肉应当切除。（3）直径＞1.5cm的息肉应予以切除：研究提示，息肉直径＞1.5cm与恶性肿瘤或增生的风险增加相关，且难以自然消退。（4）多发或脱垂的息肉因难以消退且常导致临床症状应该予以切除。（5）存在不孕症或拟行辅助生殖技术的患者：不孕症群体子宫内膜息肉发病率较高，一项10例的前瞻性临床试验显示，有32%的不孕症女性存在子宫内膜息肉。目前认为，对于合并子宫内膜息肉的不孕症患者，手术切除息肉可促进自然妊娠，提高辅助生殖技术的成功率。（6）绝经后出现的子宫内膜息肉。（7）保守治疗无效的复发型子宫内膜息肉。2子宫内膜息肉手术方式的选择及技巧以往主要采用分段诊刮及子宫切除的方式治疗子宫内膜息肉，因分段诊刮为盲操，其息肉切除率仅约8%，而子宫切除属于创伤大、破坏生育能力的手术，均已不作为子宫内膜息肉的常规治疗，故本文仅对宫腔镜子宫内膜息肉切除术进行探讨。目前，常应用于子宫内膜息肉手术的宫腔镜手术系统有：显微剪刀或抓钳、宫腔镜刨削系统、单/双极电切系统。前两种因不使用热量去除病灶而被统称为“冷刀”系统。冷刀系统指显微剪刀或抓钳等微型器械及宫腔镜刨削系统，具体实践中采取哪种器械处理息肉取决于息肉大小、位置、手术条件等因素。对于较小的息肉（直径＜0.5cm）可用剪刀和（或）抓钳予以切除，其方法是：宫腔镜下定位息肉，在目标息肉根蒂处打开抓钳，再轻轻合上抓钳，用钳夹夹住息肉后向患者头端推，判断根蒂径限后再将之抓出子宫，重复上述过程直到完全去除息肉。而对于多发的、较大的息肉（直径＞0.5cm）,可采用宫腔镜刨削系统切除病变，目前国内常应用的宫腔镜电动刨削系统，包括一次性MyoSure和IBS（IntegratedBigattiShaver）系统，均为机械冷刀切割宫腔组织、分碎和移除系统，其工作原理是通过刨削刀头在切割窗内高速旋转往复完成组织的机械切割，同时通过负压将切除的组织快速吸引排出宫腔，其优势在于显著减少了器械进出宫腔的次数，提高手术效率，缩短手术时间，且过程不产生热量，无热损伤风险。2020年美国妇产科医师学会《宫腔镜在宫内疾病诊治中的应用》指出，宫腔镜刨削系统可安全、高效地应用于治疗宫内病变，提高病灶切除率。研究显示，采用宫腔镜刨削系统切除息肉较电切手术速度更快、切除率更高，且学习曲线短，弥补了医生经验不足带来的限制，尤其适用于息肉较大、数目较多的情况。近年来，新研发的手动宫腔镜刨削系统（PolyGone，铂利康等）已获得美国食品和药品监督管理局（FDA）认证，其原理是利用弹力切割结合机械负压，高速有效地切除宫内多发软性占位病变，可应用于子宫内膜息肉切除、妊娠物残留清除、定位活检等手术，因其无需额外的电力装置且不依赖复杂的液体管理系统，可很好地应用于门诊子宫内膜息肉的治疗，进一步丰富了子宫内膜息肉的手术方式。能源系统目前，没有任何指南规定电切镜下子宫内膜息肉切除术的适用范围、位置或息肉数量，电切技术可应用于不愿接受姑息手术的患者，或者因息肉的大小和（或）数量不能在门诊短期内完成诊治者。对于有月经改变、子宫内膜息肉反复复发、有药物禁忌但无生育要求者，可在息肉切除的同时行子宫内膜电切术，切除子宫内膜功能层、基底层和肌层的2~3mm，使子宫内膜不能再生，避免息肉复发；有保留生育功能愿望的患者，可行单纯子宫内膜息肉切除；若合并子宫内膜息肉样增生，应同时行浅层内膜切除，即切除内膜功能层，镜下可见多数内膜腺体开，在保留了患者生育功能的同时，保留了患者术后正常的月经，避免过早闭经。对于绝经后的患者，可行单纯子宫内膜息肉切除，如合并子宫内膜息肉样增生或反复复发，应同时行子宫内膜剥除术。单极及双极电切技术均可安全有效地应用于子宫内膜息肉手术，部分研究显示，双极手术因使用等渗液体，灌流液过吸收发生率低、手术时间更短，而单极器械则更为普及，价格更低。单纯的息肉电切术应采取连续切割的方式，以带蒂息肉为例，手术过程中应从息肉游离端向根蒂部连续切除，当息肉位置特殊时可使用特殊的电切环如：直角环切割可较精确地在视野范围内进行组织切除，防止切割过深，可有效处理蒂部位于子宫底或输卵管开处的息肉。对于无蒂息肉，可以先不通电，当完全暴露出息肉底部时再激活电循环。这样可尽量减少对于子宫壁的任何热损伤及降低穿孔风险。目前尚无权威证据提示电切系统与冷刀系统在切除息肉的复发率及并发症方面存在差别，均要求术者掌握手术技巧，控制手术时间，减少感染、出血、灌流液过吸收等并发症的出现。需要注意的是，虽然大多数子宫内膜息肉为良性增生，但切除时应注意其周围子宫内膜是否存在异常增生（恶性或癌前病变）情况，对于存在异常增生甚至恶变者应在获得组织病检后进一步处理。宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉效果肯定，研究显示，高达75%~1%的AUB-P患者在宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后症状消失。一项长达9年的随访研究提示，宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后息肉复发率约为2.5%~43%。对于低生育力女性，宫腔镜下子宫内膜息肉去除术可有效提高其生育能力(43%~80%)。据报道，人工授精前行息肉切除术，可显著提高妊娠率(95%CI1.5~2.9，P=0.1)，甚至有65%的女性切除子宫内膜息肉后未经辅助生殖技术而自然受孕。值得注意的是，子宫内膜息肉的治疗不能仅仅依赖于手术，在手术治疗后应根据患者实际情况进行后续治疗与管理，预防子宫内膜息肉复发。图片3子宫内膜息肉门诊手术图片由于宫腔镜具有直观、高效、微创等优势，且子宫内膜息肉手术相对简单，有相当数量的宫腔镜下子宫内膜息肉切除术可在门诊完成，医生可根据患者实际情况、自身条件及设备配备等因素选择宫腔镜下子宫内膜息肉切除术的方式及场所。2020年3月美国妇产科医师学会专家共识将宫腔镜下子宫内膜息肉切除术列为门诊宫腔镜手术的首要适应证：门诊宫腔镜可在诊断的同时对子宫内膜息肉进行治疗，实现疾病的“即诊即治”，往往不依赖麻醉或仅使用局部麻醉，倡导无痛、无创、安全、快捷的治疗理念，且具有不占用患者大量时间、医院床位、手术室、费用较低等优点，可很大程度节省医疗资源，已成为宫腔镜手术的发展方向。门诊宫腔镜手术中疼痛管理十分关键。宫腔镜手术疼痛主要来源于扩宫及手术器械操作，因此应尽量选取纤细的手术器械，减少对于扩宫的需求，结合子宫颈阻滞麻醉可减少患者疼痛。患者选择方面，应选择预计手术时间较短、子宫内膜息肉数目相对较少的患者进行手术；对于子宫内膜息肉数量多，体积较大，需依赖电切技术才能切除的患者应考虑住院手术，或在条件允许时采用宫腔镜刨削系统。另外，对于高龄、合并症较多、手术风险大的患者也应住院手术。门诊宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉时，对于单一、较小（直径＜0.5cm）的息肉可采取剪刀和（或）抓钳予以切除，较大的子宫息肉（直径＞0.5cm）可整块切除，必要结合双极电极，自病灶根部切除息肉后取出。由于子宫内膜下层邻近神经末梢，切除息肉根蒂部时患者痛感最强烈，因此基本原则是先去除息肉体，再去除根蒂部。患有慢性盆腔痛、严重痛经、焦虑病史的患者应慎重选择门诊手术；此外，未生育者或者未经阴道分娩患者对于普通门诊宫腔镜耐受性差。对于存在子宫颈管狭窄风险的患者，可术前使用渗透性一次性扩张棒，可显著减轻未生育患者的手术疼痛，手术开始前10min，采取子宫颈阻滞麻醉或静脉给予间苯三酚也能显著减轻疼痛。荟萃分析显示，宫腔镜刨削手术学习曲线短，操作简单，不受限于医生操作经验，使在门诊进行快速、高效、安全的宫内疾病治疗成为可能。4宫腔镜下子宫内膜息肉切除术的严重并发症4.1血管迷走反应通常表现为头晕、出汗、恶心、心动过缓和脸色苍白等症状，出现这种情况时，应当首先停止手术以免持续刺激，患者取头高足低仰卧位，大多数可在短时间内逐步恢复正常；但对于症状持续存在的患者，如心动过缓，则应肌注阿托品0.5mg并给予吸氧，同时呼叫复苏团队协助治疗。子宫穿孔手术过程中宫腔支撑压力的突然下降、宫腔镜变为腹腔镜，能在宫内见到肠系膜脂肪等腹腔内组织，意味着子宫穿孔的发生。子宫底的穿孔可予观察，而子宫前壁或后壁穿孔可能导致膀胱或肠道损伤，需要分别进行膀胱镜检查或腹腔镜检查以进行评估。子宫两侧壁穿孔可能会损伤上行的子宫血管，随后形成阔韧带血肿。如果周围盆腔器官可能发生热损伤或机械损伤，应将患者送入手术室，在全身麻醉下用腹腔镜进行评估检查。4.3空气/气体栓塞虽然很少见，但在门诊和手术室宫腔镜手术中仍可出现。在插入宫腔镜过程中或流入管未灌注液体或介质中的气泡都有可能导致空气进入宫腔，而在手术的过程中，电切组织也能产生一定的气体，当空气或气体进入血管时，就有可能发生空气/气体栓塞。5总