esc eas 血脂指南解读

2021ESC&EAS血脂管理指南解读2021年ESC年会发布了最新版血脂管理指南2021年8月27日，欧洲心脏病学会〔ESC〕和欧洲动脉硬化学会〔EAS〕联合发布?血脂异常管理指南?，全文在EurHeartJ和ESC网站同时发布。2021Dyslipidaemias2021(Managementof)CONTENTSCVD危险分层及降脂目标01目录降脂治疗方案推荐02平衡药物疗效及平安性032021年ESC血脂管理指南解读危险评估的根本原那么以下人群属于总体CV高危/极高危人群，对其无需采用CV风险评估模型；因为所有这些人群的危险因素都有必要进行积极治疗和管理。CVD确诊患者1型或2型糖尿病患者合并极高危因子的患者慢性肾病〔CKD〕患者对于所有的其他人群，推荐采用例如SCORE之类的风险评估系统对总体CV风险进行评估，因为有许多合并多种危险因素的人群已经到达总体CV高危水平。CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]指南明确的CVD危险分层：

CVD极高危患者极高危临床或影像学确诊为CVD包括：既往心肌梗死（MI）急性冠脉综合征（ACS）冠脉血运重建（经皮冠脉介入治疗(PCI)冠脉旁路移植术(CABG)）和其他动脉血运重建术卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）外周动脉疾病（PAD）以及影像学检查如冠脉造影或冠脉超声发现显著的斑块，与临床事件具有强相关性糖尿病合并靶器官损伤：如蛋白尿或伴有一种主要危险因子，如吸烟、高血压、血脂异常重度慢性肾病（GFR<30mL/min/1.73m2）SCORE评估系统的10年致命性CVD危险≥10%CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]指南明确的CVD危险分层：

CVD高危、中危、低危患者高危单一危险因子显著升高，尤其是胆固醇>8mmol/L（>310mg/dL，如家族性高胆固醇血症）或血压≥180/110mmHg大多数其他糖尿病患者（部分年轻的1型DM可能属于中低危人群）中度慢性肾病（GFR30–59mL/min/1.73m2）SCORE评估系统的10年致命性CVD危险≥5%但<10%中危SCORE评估系统的10年致命性CVD危险≥1%但<5%低危SCORE评估系统的10年致命性CVD危险<1%CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]LDL-C是首要血脂干预目标CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]RecommendationsClassLevel推荐将LDL-C作为治疗的首要目标IA可将非HDL-C作为治疗的次要目标IIaB不推荐将HDL-C作为治疗目标IIIA不推荐将apoB/apoAI和非HDL-C/HDL-C作为治疗目标IIIB2021年ESC血脂指南

强调设定降胆固醇目标值具有重要意义设定具体的降胆固醇治疗目标值有助于临床实施个体化、标准化的评估、诊疗明确治疗目标值可便于医患之间的沟通通过降脂治疗实现达标有利于提高患者治疗依从性专家组针对不同CVD风险分层的人群制定了标准化、个体化的降胆固醇目标值，可以更好的满足临床日常治疗需求CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]2021ESC&EAS血脂指南推荐：

根据风险分层设定明确的LDL-C目标CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]RecommendationsClassLevel心血管风险极高危患者，推荐

LDL-C目标为＜1.8mmol/L（70mg/dL）或至少降低50%（基线LDL-C介于70～135mg/dL）IB心血管风险高危患者，推荐

LDL-C目标为＜2.6mmol/L（100mg/dL）或至少降低

50%（基线LDL-C介于100～200mg/dL）IB中低危人群，考虑LDL-C目标值为＜3.0mmol/L（115mg/dL）IIaC2021ESC&EAS血脂指南推荐降LDL-C目标

更为积极且更加具体危险分层2011年ESC&EAS指南2016年ESC&EAS指南极高危人群推荐LDL-C目标为＜1.8mmol/L（70mg/dL）和/或降幅≥50%推荐LDL-C目标为＜1.8mmol/L（70mg/dL）对于基线LDL-C介于1.8~3.5mmol/L（70～135mg/dL），降幅至少达到50%高危人群推荐LDL-C目标为＜2.6mmol/L（100mg/dL）推荐LDL-C目标为＜2.6mmol/L（100mg/dL）对于基线LDL-C介于2.6~5.2mmol/L（100～200mg/dL），降幅至少达到50%CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]降LDL-C更低些更好CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]尚未发现存在临床获益的LDL-C下限阈值，LDL-C<1.8mmol/L时继续降脂治疗仍可进一步获益NNT：不同CVD风险分层人群减少1例心血管事件所需治疗的患者例数基线LDL-C降低50%后的均值2021年ESC&EAS血脂指南对临床常见案例

举例说明降LDL-C治疗目标CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]患者治疗目标分析A极高危，LDL-C>1.8mmol/L(>70mg/dL)，已接受他汀治疗：目标为LDL-C

<1.8mmol/L(70mg/dL)B高危，LDL-C>2.6mmol/L(>100mg/dL)，已接受他汀治疗：目标为LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)C极高危，LDL-C1.8–3.5mmol/L(70–135mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LDL-C降幅至少达到50%D高危，LDL-C2.6–5.2mmol/L(100–200mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LDL-C降幅至少达到50%E极高危，LDL-C>3.5mmol/L(135mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)F高危，LDL-C>5.2mmol/L(200mg/dL)，未采用药物治疗：目标为LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)CONTENTSCVD危险分层及降脂目标01目录降脂治疗方案推荐02平衡药物疗效及平安性032021年ESC血脂管理指南解读他汀降脂治疗的重要意义CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]大规模研究显示：他汀用于一级和二级预防，在所有患者人群中均可大幅降低CVD病残率和死亡率1他汀可有效延缓冠脉粥样硬化进展，甚至促使其发生逆转2荟萃分析显示：

冠心病事件风险随LDL-C水平下降而显著降低RaymondC,etal.

CleveClinJMed.2021Jan;81(1):11-9.302520151050406080100120140160180200POSCH-con4S-pboLIPID-pbo4S-RxALLIANC-pboHPS-pboWOSCOPS-pboAFCAPS-pboMEGA-pboWOSCOPS-rxMEGA-prv10-20ASCOT-pboCARDS-pboMIRACL-pboCARE-pboLIPID-rxTNT-Atv.10POSCJ-surgAFCAPS-rxSHARP-pboASCOT-rxJUPITER-pboJUPITER-Ros20CARDS-Atv10SHARP-S20+ezPROVE-IT-Atv80MIRACL-Atv80IDEAL--Atv80TNT--Atv80PROVE--IT--Atv40ALLIANCE-rxHPS-rxCARE-rxAtoZ-S20AtoZ-S40-80IDEAL-Sim20-40LDL-C降低和CHD风险降低成线性量化关系

二级预防

一级预防LDL-Cmg/dL(mmol/L)冠心病事件发生率

(%)2021CTT荟萃分析：LDL-C每降低1.0mmol/L可显著降低各主要心血管事件的年发生率FulcherJ,etal.Lancet.2021Apr11;385(9976):1397-405.主要冠脉事件冠脉血运重建卒中24%24%15%2021CTT荟萃分析：LDL-C每降低1.0mmol/L可显著降低心血管死亡率FulcherJ,etal.Lancet.2021Apr11;385(9976):1397-405.心血管死亡率12%全因死亡率9%降低LDL-C可延缓甚至逆转动脉粥样硬化进展动脉粥样病变体积百分比*的变化（％）进展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID瑞舒伐他汀A-Plus安慰剂STRADIVARIUS安慰剂CAMELOT安慰剂REVERSAL普伐他汀REVERSAL阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)逆转50-1.5-2.040SATURN瑞舒伐他汀SATURN阿托伐他汀

RishiPuri,etal.EuropeanHeartJournal.2021;34:1818-1825.他汀是降脂治疗首选药物

非他汀类药物可考虑作为二线治疗药物CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]RecommendationsClassLevel推荐最大推荐剂量或最大耐受剂量他汀治疗，力求达标（I，A）IA对于他汀不耐受患者，可考虑使用依折麦布或胆酸螯合剂或两者联用IIaC若治疗未达标，可考虑他汀联合胆固醇吸收抑制剂IIaB若治疗未达标，可考虑他汀联合胆酸螯合剂IIbC对于极高危患者，经最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗后

仍维持LDL-C高水平或发生他汀不耐受，可考虑使用PCSK9抑制剂IIbC最新降脂研究提示：

不同的方式同等降低LDL-C获益具有一致性1.WatersDD,HsuePY.CircRes.2021May8;116(10):1643-5.2.CannonCP,etal.NEnglJMed.2021Jun18;372(25):2387-97.事件的下降(%)LDL-C的下降(mmol/L)他汀PCSK9抑制剂IMPROVE-IT依折麦布2021ESC/EAS血脂指南明确：他汀的心血管获益基于降低LDL-C的程度与他汀种类无关根据荟萃分析的现有证据：他汀临床获益依赖于LDL-C降幅，心血管临床获益与他汀种类无关特定患者采用何种他汀治疗，应取决于他汀的LDL-C降幅是否能够满足患者相应的治疗目标CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]2021ESC&EAS血脂指南推荐：

不同剂量、不同类型他汀药物的降LDL-C疗效CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]瑞舒伐他汀所有剂量可降低LDL-C达40%以上瑞舒伐他汀20mg可降低LDL-C达50%以上瑞舒伐他汀美国FDA网站公布数据明确了

瑞舒伐他汀具有更强效的降LDL-C效果LDL-C降幅%瑞舒伐他汀

阿托伐他汀

辛伐他汀

氟伐他汀匹伐他汀

洛伐他汀

普伐他汀

30%----------10mg40mg1mg20mg20mg38%-----10mg20mg80mg2mg40/80mg40mg41%5mg20mg40mg-----4mg80mg80mg47%10mg40mg80mg---------------55%20mg80mg--------------------63%40mg2021年中国胆固醇教育方案血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2021;42(8):633-7瑞舒伐他汀10mg疗效≈阿托伐他汀40mg瑞舒伐他汀20mg疗效≈阿托伐他汀80mgCONTENTSCVD危险分层及降脂目标01目录降脂治疗方案推荐02平衡药物疗效及平安性032021年ESC血脂管理指南解读他汀的平安性概述他汀类药物的总体耐受性良好；用药时应注意以下不良事件：肌肉病症肝功能受损糖尿病肾功能受损药物相互作用CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]他汀肌肉平安性：强效他汀≠不平安他汀类药物降低LDL-C的程度与CK升高〔>10倍上限〕发生率没有正比关系注：瑞舒伐他汀40mg未在中国注册发现CK>正常上限10倍的患者比例*(%)*CK上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低(%)西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8mg)普伐他汀(20,40mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20,40mg)一项回忆性研究，分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的平安性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。BrewerHBJr.AmJCardiol.2003;92(4B):23K-29K.他汀肝脏平安性：强效他汀≠不平安*连续检测2次升高>正常上限的3倍0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低(%)发现ALT>正常上限3倍的患者比例

*(%)氟伐他汀(20,40,80mg)洛伐他汀(20,40,80mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20,40mg)他汀