三级医院第二章、第六章部分内容解读

等级医院评审标准

第二章、第六章局部内容解读苏北人民医院王静成第一页，共七十五页。第一章至第六章各章节的条款分布2第二页，共七十五页。第二章医院效劳2-1预约诊疗效劳2-2门诊流程管理2-3急诊绿色通道管理2-4住院、转诊、转科效劳流程管理2-5根本医疗保障效劳管理2-6患者的合法权益2-7投诉管理2-8就诊环境管理3第三页，共七十五页。评审重点：预约诊疗效劳形式，现场模拟，登记资料查阅2-1预约诊疗效劳2-1-1实施多种形式的预约诊疗与分时段效劳，

对门诊和出院复诊患者实行中长期预约4第四页，共七十五页。2-1-1-1评审重点：预约诊疗效劳形式，现场模拟，登记资料查阅5第五页，共七十五页。2-1-2有预约诊疗工作制度和标准，有可操作流程，

逐步提高患者预约就诊比例评审重点：预约诊疗工作制度、标准和流程6第六页，共七十五页。7第七页，共七十五页。2-1-3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊效劳评审重点：预约转诊制度、协议与工作记录8第八页，共七十五页。9第九页，共七十五页。2-2门诊流程管理2-2-1-1优化门诊布局，落实便民措施

评审重点：跟踪门诊就诊流程，体验门诊便民效劳10第十页，共七十五页。11第十一页，共七十五页。2-2-2-1出诊效劳

评审重点：医务人员出诊及时性，出诊效劳的持续改进12第十二页，共七十五页。13第十三页，共七十五页。2-2-3-1门诊和辅助科室之间的协调效劳

评审重点：门诊与辅助科室之间的协调机制14第十四页，共七十五页。2-2-3-2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反响能力

评审重点：门诊突发事件预警机制和处理预案15第十五页，共七十五页。2-2-4-1检验检查结果互认

评审重点：检验检查结果互认制度、流程及落实情况16第十六页，共七十五页。2-2-5-1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效

评审重点：多学科综合门诊制度17第十七页，共七十五页。2-2-6-1有改善门诊效劳、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊

评审重点：考核方案与绩效分配挂钩、无休日门诊18第十八页，共七十五页。2-3急诊绿色通道管理2-3-1-1急诊科布局、设备设施评审重点：急诊科布局、设备设施是否符合要求，跟踪急诊流程19第十九页，共七十五页。2-3-1-2急诊医务人员配备

评审重点：急诊医师、护士配备、资质，现场抽查危急重症抢救技能20第二十页，共七十五页。2-3-2-1急诊检诊、分诊、急会诊，急诊首诊负责制

(

核心条款)

评审重点：急诊检诊、分诊、急会诊及首诊负责制落实情况，现场模拟急危重症抢救协调机制21第二十一页，共七十五页。22第二十二页，共七十五页。2-3-2-2急性创伤、急性心衰、呼衰等重点病种的急诊效劳流程与标准

(核心条款)

评审重点：现场检查急性创伤等重点病种的急诊效劳流程与标准，

查阅急诊抢救登记等资料23第二十三页，共七十五页。24第二十四页，共七十五页。25第二十五页，共七十五页。急性心肌梗死的追踪检查方法26第二十六页，共七十五页。2-3-3-1大规模抢救工作流程

评审重点：现场模拟检查重大突发事件应急医疗救援预案

及抢救工作流程27第二十七页，共七十五页。28第二十八页，共七十五页。2-4住院、转诊、转科效劳流程管理2-4-1-1入院、出院、转科效劳工作制度及流程评审重点：现场模拟检查入出院、转科效劳工作制度及流程29第二十九页，共七十五页。30第三十页，共七十五页。2-4-2-1为急诊患者提供入院制度与流程

评审重点：检查为急诊患者提供入院制度与流程的合理性及便捷程度31第三十一页，共七十五页。2-4-2-2入、出院、转院手续的个性化效劳

评审重点：办理入院、出院、转院手续的便捷与个性化程度32第三十二页，共七十五页。2-4-3-1转诊、转科患者的交接管理

评审重点：转诊、转科流程及知情同意过程33第三十三页，共七十五页。2-4-4-1出院患者健康教育和随访预约

评审重点：出院患者的健康教育和随访制度及流程34第三十四页，共七十五页。2-5-1-1有各类根本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格效劳收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医

评审重点：医疗保障管理制度和保障措施，提供快捷的医疗保障预付效劳2-5根本医疗保障效劳管理35第三十五页，共七十五页。2-5-2-1公开医疗价格收费标准和根本医疗保障支付工程

评审重点：公开收费标准、根本医疗保障支付工程36第三十六页，共七十五页。2-5-3-1保障各类参加根本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意

评审重点：医保范围外工程使用告知书37第三十七页，共七十五页。2-6患者的合法权益2-6-1-1知情告知的权利与义务(

核心条款)

评审重点：查阅保障患者知情权的制度及落实情况38第三十八页，共七十五页。2-6-2-1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录

评审重点：检查知情告知、同意签字流程及记录39第三十九页，共七十五页。2-6-3-1知情告知落实

评审重点：检查知情告知培训及执行情况40第四十页，共七十五页。2-6-4-1实验性临床医疗知情同意及风险防范

评审重点：查阅实验性临床医疗知情同意及风险防范制度及流程41第四十一页，共七十五页。2-6-5-1保护患者隐私，尊重习惯和信仰

评审重点：查阅相关培训、监督，访谈知晓情况42第四十二页，共七十五页。2-7-1-1专门部门、专职人员负责投诉管理(核心条款)

评审重点：查阅投诉管理制度及处理流程，现场检查专门部门，查阅实行〞首诉负责制“的相关资料2-7投诉管理43第四十三页，共七十五页。2-7-1-2妥善处理医疗纠纷(核心条款)

评审重点：查阅妥善处理医疗纠纷的制度及流程，案例教育情况，改进措施44第四十四页，共七十五页。2-7-2-1建立健全投诉机制

评审重点：查阅投诉部门、地点等公布，投诉登记、投诉档案及改进措施45第四十五页，共七十五页。2-7-3-1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗效劳

评审重点：模拟患者和员工投诉场景，体验投诉渠道是否畅通，检查是否将投诉与科室及人员考核评价相结合46第四十六页，共七十五页。2-7-4-1对员工进行纠纷防范及处理专门培训

评审重点：开展专项培训的规定、方案及执行47第四十七页，共七十五页。2-8就诊环境管理2-8-1-1为患者提供就诊接待、引导、咨询效劳

评审重点：体验就诊接待、引导、咨询效劳，查看“首问负责制〞落实情况48第四十八页，共七十五页。49第四十九页，共七十五页。2-8-2-1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等

均有明显、易懂的标识

评审重点：明显易懂的标识50第五十页，共七十五页。2-8-3-1就诊、住院的环境清洁、舒适、平安

评审重点：环境清洁、舒适、平安51第五十一页，共七十五页。2-8-4-1有保护患者的隐私设施和管理措施

评审重点：现场检查保护患者的隐私设施和管理措施52第五十二页，共七十五页。2-8-5-1执行?无烟医疗机构标准〔试行〕?及?关于2022年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?

评审重点：现场检查开展戒烟工作的情况53第五十三页，共七十五页。2-8-6-1落实创立“平安医院〞九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效

评审重点：检查创立“平安医院〞工作及成效，抽查开展相关培训与教育情况54第五十四页，共七十五页。第六章医院管理6-7医德医风管理6-10院务公开管理6-11医院社会评价55第五十五页，共七十五页。6-7医德医风管理6-7-1-1建立医德医风管理组织体系，专门职能部门进行医德考评

评审重点：医德医风管理组织与考核体系56第五十六页，共七十五页。6-7-1-2各级各类医务人员和窗口效劳人员岗位责职医德医风要求

评审重点：查阅相关人员岗位职责及医德医风教育培训情况57第五十七页，共七十五页。6-7-1-3“志愿效劳在医院〞活动

评审重点：检查“志愿效劳在医院〞活动资料58第五十八页，共七十五页。6-7-1-4文明行医、严禁推诿、拒诊患者

评审重点：现场模拟检查有无推诿、拒诊患者现象，

查看催促检查的执行情况59第五十九页，共七十五页。6-7-2-1建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实

评审重点：查阅医德医风建设制度60第六十页，共七十五页。6-7-3-1有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过

职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束

评审重点：查阅相关制度，检查是否有通过职务便利

谋取不正当利益的情况61第六十一页，共七十五页。6-7-4-1开展医院文化建设

评审重点：查阅医院文化建设规划、活动方案、表彰等资料62第六十二页，共七十五页。6-7-4-2建立以患者为中心导向、根植于本院效劳理念，

并不断物化的特色价值趋向、行为标准

评审标准：查阅医院核心价值观宣传教育活动资料、

反映医院文化特色的资料63第六十三页，共七十五页。6-10院务公开管理6-10-1-1医院有信息公开管理部门、工作制度与程序

评审重点：信息公开管理部门、工作制度与程序64第六十四页，共七十五页。6-10-1-2按照?医疗卫生效劳单位信息公开管理方法(试行)?等有关规定，明确应当公开的信息

评审重点：查阅院务公开情况65第六十五页，共七十五页。6-10-1-3向患者提供查询效劳或提供费用清单

评审重点：现场模拟查询效劳质量66第六十六页，共七十五页。6-10-1-4通过便于公众知晓的方式公开信息

评审重点：提供多种便于群众和患者知晓和触及的信息公开方式67第六十七页，共七十五页。6-10-2-1院务公开内容完整，信息发布及时

评审重点：内容完整、发布及时68第六十八页，共七十五页。6-10-3-1广阔职工充分行使民主权利，积极参与院务公开

评审重点：职工知晓度和参与度69第六十九页，共七十五页。6-11-1-1医院定期收集院内、外对医院效劳的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医院效劳质量

评审重点：定期收集院内、外意见和建议的制度和渠道，分别开展门诊、住院患者及员工满意度的调查6-11医院社会评价70第七十页，共七十五页。71第七十一页，共七十五页。6-11-2-1根据患的效劳流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动

评审重点：建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动72第七十二页，共七十五页。6-11-3-1建立社会评价的质量控制体系与数据库，确保社会评价结果的客观公正

评审重点：社会评价质量控制体系与数据库