临床护理文书书写规范PPT

临床护理文书书写规范主讲：XXXClinicalNursingDocumentsWritingStandardxXXX目录contents护理文书概念及重要性1目前存在的问题5文书与医疗纠纷的防范6书写目的与基本要求2医嘱单的定义及要点4护理记录单的定义及要点4体温单记录要点3临床护理文书书写规范护理文书概念及重要性01临床护理文书书写规范PART护理文书是指护理人员在护理活动进程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理文书概念体温单长期医嘱单暂时医嘱单护理记录单手术护理记录病室护理交班报告等它是护理工作的全面记录，是正确诊断、医治和护理的科学根据，体现着医院医疗、护理质量，管理水平和护士业务素养，也是临床、教学、科研的重要资料。临床护理文书书写规范护理文书的重要性医生调剂医治方案的重要根据1临床护理、教学、科研的第一手资料2医疗事故鉴定的重要证据；3护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平病历书写质量反应医院的医疗质量和管理水平临床护理文书书写规范书写目的与基本要求02临床护理文书书写规范PART护理文书的目的临床护理文书书写规范减轻临床护士书写护理文书负担。护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。密切护患关系，提高护理质量。书写基本要求客观真实准确及时完全规范1文字基本要求应当文字工整，字迹清楚端正，表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要。2书写进程中显现错字时应当用双横线划在错字上，然后更正，签署全名，严禁采取刮、粘、涂掩盖或除去本来的字迹。墨水要求应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写（我院规定用蓝黑墨水）中文医学术语通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。按规定书写署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓临床护理文书书写规范体温单记录要点03临床护理文书书写规范PART体温单记录内容临床护理文书书写规范眉栏包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号日期栏包括日期、住院天数、手术后天数重要项目体温、脉搏、呼吸血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。体温单是放在住院病历第一页的重要资料。主要由护士填写，用于记录病人影生命体征及其它情形。是反应病人住院期间的生命体征和一样情形的综合资料，必须逐日按时填写、绘制。体温单记录内容临床护理文书书写规范住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如20XX-03-26）。每页体温单的第1日及跨月需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。住院天数自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数自手术第二天开始计数，连续书写14天，若在14天内进行2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。体温单记录内容临床护理文书书写规范红笔在40~42℃之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等内容，在书写后划一竖线（不超过两格）其下用中文书写时间（具体到分钟），手术可不写时间。蓝“×”

表示腋温蓝“●”表示口温蓝“○”表示肛温体温标记物理降温30分钟后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。体温标记体温单记录内容患者体温不升，低于35℃者，用蓝黑墨水在35℃线下，顶格竖写“不升”；患者外出，在35℃以下相应格内，用蓝黑墨水竖写“患者不在”，不与下次测量的体温、脉搏相连。35℃36℃37℃38℃39℃40℃一样病人逐日测量1次体温、脉搏、呼吸新入院病人逐日测量2次，连续3天腋温37.1℃~38.5℃逐日测4次腋温≥38.6℃每4小时至少测1次待体温正常3天后改为逐日测1次体温单记录内容脉搏以红“○”表示，相邻的脉搏以红直线相连。脉搏短绌者，心率用“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏短细者，心率与脉搏曲线之间用红直线相连。心率与脉搏以数字表示，用红笔先上后下交错填写在“呼吸数”相应时间纵格内，第1次记录在上方。呼吸的绘制体温单记录内容尿失禁用“※”表示留置尿管用“C”表示，（如尿量/C）。单位为次/日或ml/日。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1-2/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门；单位为次/日。例大便的标记尿的标记医嘱单的定义及要点04临床护理文书书写规范PART医嘱单的定义及分类定义：医嘱是医生诊查患者后，根据患者的病情诊断下达医治和护理工作的命令。包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查，医治，术前准备，医师签名，护士签名等。医嘱的内容长期备用医嘱：有效期在24小时以上，必要时用，医生注明停止时间后失效。暂时备用医嘱（SOS）：医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未实行则失效。医嘱种类长期医嘱暂时医嘱备用医嘱有效期在24小时以上，医生注明停止时间后失效。暂时医嘱有效期在24小时之内，一样只实行一次。要求立刻实行的“ST”医嘱，需在15分钟内实行。分为长期备用医嘱和暂时备用医嘱医嘱实行记录书写要求所有医嘱均由医生在电脑上开具，提交护士站后有效。在紧急情形下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可实行，事后仍须医生及时补开医嘱，实行护士也必须在医嘱单上签名。医嘱单打印后由责任医生用蓝黑墨水签全名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。医嘱实行记录书写要求过敏实验医嘱各种药物过敏实验医嘱，必须先处置，待视察到结果后再输入实验结果并实行。123实验结果阳性者应通知医生；皮试须双签名，不能再同一时间内记录两种药物过敏实验的结果。输血及血液制品须两人核对后方可实行，两名核对者均在签名栏内签名。从中心药房领药后将医嘱实行单与所领的药物认真核对，如有误差应及时与运算机医嘱核对。护理记录单的定义及要点05临床护理文书书写规范PART护理记录单概念护理记录是护士对住院患者在全部住院期间的病情视察，采取的护理措施以及护理成效的真实、客观、实时的记录。内容病情视察，护理措施以及护理成效。患者病情变化及其处理、护理措施实行情形、医嘱实行情形等。护理记录单书写内容及要求单位：升/分（L/min）记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等意识苏醒嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷深昏迷谵妄等吸氧注：直接在相应栏内填入数值，不需要填装写数据单位护理记录单准确记录出入量入量单位毫升（ml）包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食品和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量单位毫升（ml）包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明色彩、性状。护理记录单根据患者皮肤显现的非常情形挑选填写，如压疮、出血点、破旧、水肿等。在病情视察栏内描写皮肤破旧面积、深度等。皮肤情形根据患者情形挑选填写相应置管（名称，如静脉留置、导尿管等。管路正常用“√”表示，并在病情视察栏内写明具体情形，护理措施及成效。管路护理护理记录单注意，，不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。下午7时应小结日间（07：00-19：00）液体出入量在项目栏中写“12小时小结”次晨7时总结24小时（07：00-07：00）液体出入量在项目栏中写“24小时总结"，然后记录在体温单上。护理记录单要点1详细记录患者生命体征、病情变化、护理措施及成效，一级患者每4小时记录一次，病危每2小时记录一次，病情产生变化时随时记录。2护理记录应体现相应的专科特点。3患者死亡时必须准确记录死亡的时间，并与医疗记录、医嘱单、体温单记录一致。4首次护理记录，应有生命体征；护理记录单满页打印，当班护士及时手工签署全名。没有记录就等于没有做你，你所记的！记，你所做的！目前存在的问题06临床护理文书书写规范PART目前存在的问题1体温单患者入院当天缺大小便次数、输液量；翻页缺血压、体重、身高。2医嘱单长期、暂时文字医嘱及停止医嘱没有审核实行。3护理记录单在记录中有些护士对医学术语使用不规范，描写不准确，有些对文字推敲欠严谨。4病情记录针对性不强，不能反应病情变化。记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面。目前存在的问题5采取护理措施后，不记录成效，记录不连贯。6手工签名不及时，漏签名，存在错别字和同音字，漏项（如诊断）。7出院病历未及时打印体温单及护理记录单。8患者信息登记不认真（如住院号错误、无身份证、诞生日期错误等）。9入院评估单填写内容不完全，存在漏项。文