血清降钙素原在重症监护病房机械通气肺炎患者中的价值

血清降钙素原在重症监护病房机械通气肺炎患者中的价值

在重症监护病房（icu）住院患者中，大多数患者接受了严重肺炎的机械通气治疗。大多数患者情况较重，住院时间长，死亡率高。因此，正确诊断和评估重症肺炎的患者对于改善患者的预后非常重要。对于因医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)和社区获得性肺炎(CAP)在ICU进行机械通气的患者,目前常结合患者的临床表现、影像学、实验室检查以及病原学结果来进行综合诊断。病原学培养虽有较高的特异性,但所需时间长,如等到培养结果再开始治疗有可能延误患者病情。近年来已有大量研究证实降钙素原(procalcitonin,PCT)在脓毒症诊断和预后评估中的价值,但少有研究关注PCT对于ICU病房中机械通气的重症肺炎患者的评估价值。本研究通过前瞻性观察研究,来评价PCT对ICU病房机械通气的重症肺炎患者在辅助诊断和对患者预后判断中的价值以及PCT与肺炎患者的器官功能障碍和28d病死率的相关性。1对象和方法1.1入选及排除标准本研究为前瞻性观察研究。从2010年1月到2011年9月连续收入首都医科大学附属复兴医院ICU患者中,临床诊断肺炎的患者。入选患者标准:年龄﹥18岁,在入ICU时诊断为肺炎,需要机械通气的患者。排除标准:(1)急性心肌梗死;(2)心源性休克;(3)患者48h内可能死亡;(4)重大外伤、重大手术(包括心脏手术,胰腺炎,烧伤);(5)恶性肿瘤患者。转出ICU后追踪至28d。本临床研究得到医院伦理委员会的批准,并与患者签署了知情同意书。1.2呼吸已发生肺炎时肺炎定义:胸片出现新发或逐渐进展的渗出、实变、空洞形成或胸腔积液;并且至少有下列症状中得2个:(1)咳嗽;(2)咳浓痰或痰液性状改变;(3)听诊可闻及湿罗音或肺实变的证据(叩诊浊音或支气管呼吸音);(4)出现呼吸急促、进行性呼吸困难、低氧血症。另外至少符合下列标准之一即可诊断肺炎:(1)发热,体温﹥38℃;(2)WBC﹥10000/mm3或15%幼稚细胞或WBC﹤4000/mm3。CAP定义:患者发生肺炎时已离开医疗机构﹥14d。HAP定义:患者住院时间≥48h发生肺炎,且入院时未处于潜伏期。VAP定义:是指机械通气≥48h后和停止机械通气拔除人工气道导管后48h内发生的新的肺炎。患者入选48h以内,通过留取深部痰、插管后吸痰、用纤维支气管镜吸痰、肺泡灌洗或用保护性毛刷取样,上述标本进行培养及药敏试验,以确定肺炎诊断。1.3血清pct水平入组患者记录患者性别、年龄、主要诊断、肺炎类型、APACHEⅡ评分、SOFA评分、氧合指数。入组患者每日需评SOFA评分,记录最差值。测定入组患者d1~7的静脉血PCT水平(死亡患者记录至死亡前),如果患者脱机或转出ICU,终止测量PCT。试剂与方法:采静脉血3ml离心后,分离血清,采用免疫电发光法测定血清PCT含量。应用罗氏2010自动分析仪测定。正常参考值为PCT﹤0.05ng/ml,PCT﹥0.25ng/ml提示需要抗细菌感染治疗。1.4个人特征曲线使用SPSS16.0统计软件,连续变量以均数±标准差(z±s)或中位数[M(四分位间距)]表示,两组之间的可比性分析采用χ2检验、Fisher检验、非参数Mann—Whitneyu检验或成组t检验。PCT为有诊断意义的指标,绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线),计算最佳截断值,并计算曲线下面积(AUC)、敏感性、特异性等指标。P﹤0.05为差异有统计学意义。2结果2.1一般情况下患者的选择共有132名患者入选本研究,排除13人,其中9人数据资料不全,7人符合排除标准。入选的108人一般情况见表1。2.2组患者的小鼠机械通气天数及最高sofa评分情况各组患者入选时PCT水平均升高,CAP患者的PCT水平高于VAP患者,CAP患者的最高PCT水平高于HAP和CAP患者。108例入选患者的28d总体死亡率为27%(n=29),平均ICU住院天数为16d(9~28.5),变化范围(1~135d)。3组患者的28d无机械通气天数无差异。重症CAP患者的28d病死率明显高于HAP或CAP患者(P﹤0.05)。CAP组患者的最高SOFA评分较HAP组和VAP组患者升高,差异有统计学意义(P﹤0.05)。在本研究中发现,死亡组患者PCT水平持续升高,存活患者的PCT水平在d5平均下降至基线PCT水平的50%(27.3%~100%)(P﹤0.05)。死亡组d4~7的PCT和SOFA评分均高于存活组(P﹤0.05)。见表3。2.3菌株筛选和最佳截断值无论基线PCT还是最高PCT均与最高SOF评分和A-PACHEⅡ评分均有良好的相关性(P﹤0.05),见表4。利用ROC曲线对28d死亡率进行分析后发现,最大PCT、基础PCT、入选时APACHEⅡ评分的AUC(曲线下面积)分别为0.74、0.70、0.69(见图1),它们之间无统计学差异。基线PCT预测28d死亡率的最佳截断值为1.3ng/ml(95%CI2.3~26.4);最高PCT的预测截断值为5.1ng/ml(95%CI2.6~12.5)。3线上线下pct水平与患者预后的关系在本研究中,所有重症肺炎患者的基线PCT水平均升高,较正常值升高0.3ng/ml。VAP患者的基线PCT水平较低,CAP患者的基线始PCT水平较高,达到2.52ng/ml,提示进入ICU抢救的CAP患者的病情比HAP组和VAP组严重,这组患者的死亡率更高,这与TalwarA等报道类似,需要在ICU抢救的CAP患者死亡率为50%~60%。本研究中HAP和VAP患者的基线PCT水平较低可能与这两组患者在入选时已经接受抗炎治疗有关。比较重症肺炎患者存活组和死亡组PCT和SOFA评分的动态变化,两组患者在感染早期(d1~3)PCT水平和SOFA评分没有统计学差异。随着病情的进展,d4~7死亡组的PCT水平和SOFA评分明显高于存活组(P﹤0.05)。SOFA评分是对危重症患者的病情评估的常用评分系统,且与患者预后具有良好的相关性。同样,在国外一项110例CAP患者的研究中,Boussekey等发现,如果患者存在菌血症或感染性休克PCT水平较高(平均PCT水平4.9ng/mlvs1.5ng/ml),若患者在ICU中出现感染相关合并症(例如感染性休克,多器官功能障碍,急性呼吸窘迫综合征和弥漫性血管内凝血),PCT水平将持续升高。以上结果提示重症肺炎患者早期的PCT水平并不能完全反映疾病的严重程度,也不能准确预测患者预后,而动态的PCT水平变化趋势能更好的评估ICU的机械通气患者的病情严重程度,评价临床治疗效果,判断预后。在用ROC曲线分析法评价PCT对入组患者28d病死率的价值时,可以发现基线PCT和最高PCT的预测能力与A-PACHEⅡ评分相似,它们之间无统计学差异。APACHEⅡ评分综合了危重患者的12项急性生理学和慢性健康参数,被认为是评估疾病严重程度的指标,并与预后密切相关。因此根据ROC曲线确定最佳临界值,以最佳临界值来评价ICU机械通气的重症肺炎患者的真实性、可靠性和收益,提示PCT具有较高的早期诊断价值。SOFA评分是一个描述脓毒症严重程度较好的评分指标,分值越高则反映脓毒症病情越重。杜斌等研究认为,最高SOFA评分可以较好地反映患者在ICU住院期间多器官功能障碍综合征(MODS)的发生及预后,而本研究中基线PCT和最高PCT均与最高SOFA评分具有良好的相关性,而发生MODS和死亡的患者,PCT浓度始终维持较高水平,提示PCT水平与患者的预后有密切关系。在2个对急诊超过1600个患者的研究中发现,如果CAP患者的PCT﹤0.1ng/ml,提示患者的死亡风险较低。既往对于在ICU中PCT与HAP和VAP患者的关系的研究不多。Polzin等的研究发现如果HAP患者的PCT﹤0.22ng/ml,在ICU中不需抗炎治疗。在一个对44例VAP患者的单中心研究,Duflo发现死亡组患者的PCT水平明显升高,死亡组患者的截断值为2.6ng/ml,敏感性74%,特异性75%。同样,Luyt等发现,在经细菌学确诊的VAP患者中,如患者d1PCT﹥3ng/ml,提示患者预后不佳。PCT水平与患者死亡率之间的关系的临床重要性不是为了能早期预测患者预后,而是在于监测抗炎治疗是否有效。SchuetzP等的研究提示,经抗炎治疗后,PCT水平下降提示治疗有效,并可以据此确定安全停用抗生素的时间点,从而减少不必要的抗菌药物应用,防止耐药菌的产生。在ICU治疗的感染患者,超过70%的患者存在肺部感染,如果这些患者的PCT水平持续升高,提示他们的感染未得到控制和预后不良。因此如患者PCT水平持续升高提示临床医生应改变抗菌治疗的方案。本研究结果发现,患者的PCT水平高于1.3ng/ml,提示患者发生多器官功能障碍的风险明显增高,因此测定PCT水平可以作为对患者临床诊断补充。PCT对患者死亡率的预