上消化道隆起性病变的内镜及超声诊断

上消化道隆起性病变的内镜及超声诊断

微检测超声内镜技术具有胃镜和超声检查的优点。除了可以直接观察病变表面外，还可以清楚地显示病变在胃肠道管壁的情况，对上下颌疾病的诊断和识别具有价值。本研究对我院应用微探头超声内镜检出的上消化道隆起性病变进行分析总结如下。对象和方法1.上消化道内起落架性病变的病例选择2011年7月至2012年7月经我院胃镜检查诊断为上消化道隆起性病变的98例患者(为便于统计,均选用上消化道孤立性隆起性病变),男57例,女41例。年龄16～74岁,平均41.6岁。2.检查前准备及检查过程仪器采用OlympusEU-M2000超声胃镜主机、MAJ935微探头驱动器、UM-2R微探头(探头频率12MHz和20MHz),MH-246R水囊外鞘管,GIF-H260型电子胃镜。检查前应先详细了解既往胃镜检查结果,明确检查目的。术前准备同普通胃镜检查,检查前30分钟先服二甲基硅油消泡,然后行常规胃镜检查,发现病灶后,注脱气水100～500ml,通过吸引或变换体位使病灶完全浸入水中,随即将超声微探头通过活检置于病变处进行超声检查。难以储水的部位辅助用水囊外鞘管进行扫查,根据肿物的位置、大小、回声强弱及内部回声是否均匀、边界是否清楚、浸润深度及起源等判断病灶性质,结合胃镜表现作出诊断,最后通过活检、内镜下切除或外科手术取得标本进行病理检查。上消化道起落架性病变98例上消化道隆起性病变中,病变位于食管21例(21.4%),贲门部5例(5.1%),胃底25例(25.5%),胃体9例(9.2%),胃角3例(3.1%),胃窦21例(21.4%),十二指肠14例(14.3%)。在上消化道隆起性病变中最多见的是平滑肌瘤和间质瘤(见封四图1、图2),共41例,其次为息肉29例,异位胰腺(见封四图3)13例,囊肿6例,另有脂肪瘤(见封四图4)4例,布氏腺增生(见封四图5)3例,类癌1例,黏膜内鳞状上皮异位(见封四图6)1例。98例上消化道隆起性病变均取得病理活检,其中外科手术切除6例,经内镜切除78例,活检(包括深凿活检)14例。86例超声诊断与病理诊断一致,超声内镜诊断的总符合率为87.8%(86/98)。误诊的情况包括将Brunners腺增生、异位胰腺和囊肿等误诊为平滑肌瘤,异位胰腺、类癌、脂肪瘤等误诊为息肉,或将息肉误诊为异位胰腺、淋巴瘤等。超声检测的病理特征本组上消化道隆起性病变以黏膜下肿物最常见,但常规胃镜检查对黏膜下肿物往往不能做出正确的诊断。高频率的超声小探头对消化道管壁的层次结构显示得比较清楚,一般情况下上消化道管壁显示为5层结构,由内向外依次为:第1层高回声对应于黏膜浅层;第2层低回声对应于黏膜深层;第3层高回声带,代表黏膜下层和黏膜下层与固有肌层之间的界面回声;第4层低回声带,对应于剩余的固有肌层;第5层高回声带,相当于浆膜层和浆膜下脂肪。由于超声微探头对消化道管壁的准确分层,因此对于上消化道隆起病变的起源层次能较易作出鉴别,同时根据隆起病变的大小、起源层次及内部回声特点,可对病变性质作出初步判断,也可为黏膜下肿瘤治疗方案的选择提供重要依据。一般认为起源于1～3层的病变可进行内镜下治疗(EMR或ESD),而起源于4～5层的病变由于内镜不能彻底切除,易引起穿孔等并发症,多采用腹腔镜或手术治疗。本组病灶以平滑肌瘤或间质瘤最多见,共41例,占41.8%(包括4例恶性间质瘤),间质瘤最大的直径约4.5cm,最小的直径约0.3cm。通过内镜切除31例,手术切除6例,深凿活检确诊4例。良性间质瘤多表现为圆形或椭圆形,表面光滑,色泽正常,质地中等硬度,常有桥形皱襞形成;超声下表现为起源于黏膜肌层或固有肌层,较均匀的低回声,形状多为梭形或类圆形,也可呈分叶状,边界清晰,有高回声包膜带(见封四图1);恶性间质瘤体积较大,直径常大于5cm,肿瘤顶端多有溃烂、出血,超声显示多起源于固有肌层,呈不均匀的低回声,部分瘤体内部见无回声的坏死液化区,包膜完整性差,部分侵犯浆膜层(见封四图2)。超声微探头对平滑肌瘤或间质瘤的诊断较可靠,本组中46例超声考虑为平滑肌瘤或间质瘤,41例经病理证实,超声微探头的诊断与病理诊断符合率为89.1%;5例诊断不符,分别为黏膜下鳞状上皮异位、Brunners腺增生、异位胰腺和囊肿误诊为平滑肌瘤。为进一步提高超声微探头的诊断率,需在行超声微探头检查中,仔细辨识病灶起源及内部回声情况,并多角度、多层面扫查,尽量减少误诊。黏膜下其他肿物在内镜及超声下都有其特殊的表现,异位胰腺内镜下呈脐样隆起,多位于胃窦部,超声下表现为黏膜下层等回声或稍高回声隆起,内部回声不均匀,后方固有肌层常增厚,内见点棒状高回声,若见到管状结构即可明确诊断(见封四图3)。囊肿内镜下有时和血管瘤有相似表现,多为类圆形隆起,表面显示淡蓝色,超声下显示为黏膜下层的类圆形无回声区,回声往往较血管瘤更低,多呈圆形,较规则,内部回声均匀,有薄包膜,后方可见回声增强,除需与血管瘤鉴别外,有时也容易误诊为平滑肌瘤,操作时需注意各类黏膜下肿物的超声特点,仔细辨认。脂肪瘤常位于黏膜下层,超声下表现为均匀较高回声区团块,边界清(见封四图4)。Brunners腺增生多见于十二指肠第二段,内镜下表现为椭圆或扁平隆起,表面多有乳白色分泌物,也有些呈息肉样隆起,超声下显示为黏膜2～3层的均匀低回声改变,一般有较厚包膜,可有分隔(见封四图5)。息肉是指从黏膜表面突出的异常生长的组织,包括胃底腺息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉、息肉病等,多表现为起源于黏膜层的低或等回声灶,突向腔内,很少向黏膜下层侵犯。息肉除需辨识起源层次外,更要注意向黏膜下侵犯情况,尤其是部分腺瘤有恶性改变时,在制定治疗措施的时候往往需要清晰、准确的超声图像。上皮下鳞状细胞异位表现为黏膜肌层低回声团块,外周有高回声包膜,边界清楚,类似平滑肌瘤表现,易误诊为黏膜肌层平滑肌瘤(见封四图6)。内镜超声微探头比体外超声探头频率更高,分辨率更高,能精确分辨胃肠道腔壁构造和邻近器官的结构,对消化道肿瘤的浸润深度能作出较可靠的判断,对指导治疗、判断预后具有重要的指导意义。利用超声微探头能清楚辨识肿物的起源,使很多以前需手术治疗的黏膜下肿物,可在内镜下进行微创切除,病人痛苦非常小,且费用较低。同时,利用微探头检查黏膜下隆起性病变具有简便、安全、无创伤、操作难度不大