《内经》标本概念辨析

《内经》标本概念辨析

作为中医治疗的一个重要组成部分，其治疗模式和病因在中国的教材中至少有两种不同的解释。如以原北京中医学院主编的《中医学基础》提出“急则治其标”,“缓则治其本”。国内大多数的教材都沿用此说。然而这种说法,远在明朝的张景岳就竭力反对过。他说:“近闻时医有云:‘急则治其标,缓则治其本’,互相传诵,奉为格言,以为得其要矣。予闻此说而详察之,则本属不经。”又云:“所谓不经者,谓以治标治本对待为言,则或此或彼乃可相参为用矣。”若然,则《内经》曰:“‘治病必求其本’亦何谓耶。”这是对上述说法的最好驳斥。上海中医药大学可能囿于这个原因,把它改造为“标急则先治其标”和“本急则先治其本”等。之所以会出现这种现象,究其原因,我以为本身就出在对标与本的概念以及二者关系的认识上。为此我已发表两篇文章,从理论上表明了我的看法。作为教材,上述各家总的看法是:标与本是一相对的概念,二者的关系是“体现为标本推移”(为了叙述上的方便,下文简称“推移”)。即“以邪正关系言,则正气为本,邪气为标;就病因与症状而言,则病因为本,症状为标;以先后病言,则先病为本,后病为标……”我则认为,标与本是一相对的固定概念。所谓固定,即不管是什么病,或者一种病发展到什么阶段,演变到什么程度,“本”永远指的都是病因或本质。而“标”则永远指的都是症状、表现和现象。由于在理论上,本人已作过阐述,故此不再赘笔。现仅从临床角度来分析标与本,看二者到底是怎样一个概念和关系,我想这对我们搞清《内经》提出的“治病必求于本”和治标治本,可能有所裨益。1中医病因病的病机吴敦序主编的《中医基础理论》在“标急则应先治其标”中举例说:“在肝病基础上形成膨胀,则肝病为本,腹水为标,宜先化瘀利水,待腹水减退,病情稳定后,再疗其肝病。”我的看法则恰恰相反:这是治本,而不是治标。所谓“化瘀利水”的“瘀”是指什么?“水”指的又是什么?我想不外乎是瘀血和水饮的意思吧。从中医的基础理论可以知道,水饮和瘀血都是病因(继发性),既然如此,对病因的治疗难道不是治本吗,又焉能说是治标?出现这种错误的原因,是推移论者把肝(本质)看成是本病的“本”,而由其演变和继发的症状是标。表面上看标与本是推移的,实际上则上不移、僵化和一成不变的。我们都知道,中医治病的一个显著特点,就是“辨证论治”。而“证”是指疾病发展到某一阶段对病理的总概括。它既包含有多种症状,也包括病因、病位、病性和邪正关系等在内,故对“证”的治疗,就是对各种症状以及病因等的治疗。从上述的病例看,本来肝病发展到腹水阶段,其病理性质(本质)早已起了变化,我们对腹水的治疗,也就是对腹水证的治疗。表面上看所谓的标与本是相对的固定,其实是不定,是变化,是随着疾病的发展,本的概念也起了变化。而与本相对的标(症状)同时也出现了相应的改变。上述所析有无道理,我想读者自有公论。2被病机乃治本而非法治“外感病”是指由六淫和疫疠所引起的一类疾病。中医把这类致病因素统称为“外邪”。如麻疹、流脑的初起阶段,是“风热(温)外袭”,当治以辛凉解表,佐以清热解毒。这分明是对有明确病因(温热之疫毒)所采取的正治法,即“热者寒之”。同时也属于“实者泻之”这一范畴,都是治病求本的最好注脚。然而在这里若用推移论者的观点“正气为本,邪气为标”来认识和进行治疗,自然只能是治标(祛邪),而不应是治本(扶正)。显然在这里推移论者,完全遗忘了“邪”就是最基本的致病因素这一重要理论。当流脑发展到高热、神昏、谵语、颈项强直的极期阶段时,中医称之为“热极生风”(肝风的一种),当治经清心开窍,佐以凉肝熄风,此仍属治本。盖“热极生风”是“内生五邪”之一,属病机范畴,亦属于“审证求因”中的“因”,中医对病机的治疗,就是对“证”的治疗,所以也是对病因和本质的治疗。原理同上,故不赘笔。此外,这一类的病例,若用推移论者的另一种观点看,即“虚者实之本”,对其治疗,自然又不能去治本(用补法),只能去泻实,又是所谓治标。然而根据“邪气盛则实”的道理,所谓“实”就是指以邪气为主的病变。因此,对实证的治疗就是要祛邪,即“实者泻之”等。外感病的初、中期阶段,基本上都属于实证,故治疗上都应以祛邪为主。祛邪就是治本,已如上述,又焉能说是标?即使是温病中的“热深厥已深”的真热假寒证。如现代医学中的高热惊厥,暴发流脑中的败血症型,可谓是急矣,然对此类病(证)的治疗也是治本。盖本病(证)的本质是热毒内陷于里,格阴于外,所表现的症状是假象。根据中医治病求本中的“反治法”,当“寒因寒用”,应选用清心、至宝、紫雪或今之清开灵之类者是矣,又何能言其为治标?3本与症状:标本与本由情志、饮食、劳倦等原因引起的病为内伤杂病。临床上常表现为脏腑、气血、阴阳等功能失调。上述病例中的肝腹水,就属此类的病变。此外,教科书中最喜津津乐道的就是对出血一症的治疗,属于治标。如“例如大出血的病人,不论属于何种出血,均应采取应急措施,先止血以治其标,待血止后,病情缓和了再治其本。”我的看法也恰恰相反,对任何出血,不管是大出血还是小出血,都应用止血法进行治疗,都属治本。现以宫外孕引起的出血为例,做如下分析。宫外孕引起的出血,不同阶段、轻重缓急程度不同,治法亦多异。如初起,或出血量轻微,伴有腹痛者,若采取保守疗法,可行活血化瘀、软坚散结佐以止血,此属因瘀血所致的病证,上述治法属“通因通用”,为“治病求本”中的反治法。若因血管破裂引起的大出血,症见血压下降,面色苍白,脉微欲绝呈休克状态时,治当在补充血容量的同时,施以手术(破腹结扎出血的血管)治疗,是当务之急。这是针对病因采取的治疗,同样为治本。我想这是当前任何一家有条件的医院都会赞同的方法。现在还会有哪家医院去行“补气固摄”的治疗?即便是如此,也是治本。盖疾病发展至此,已经到了“气随血脱”的这一危重地步了。而“补气固摄”正是根据这一病机的需要,而实施的急救法。由于在中医数千年的历史上,那时还没有破腹一类的妇科手术等救治方法,只能采取“无形之气所当急固”的应急措施,虽然如此,估计当时此类的病人大都要死亡,根本谈不上再“缓则治其本”。这是由于时代不同,西医和中医对此认识上的不同,而产生差异的结果。综上所见,不管是外感病,还是内伤病,不管是急性病,还是慢性病,不管是先病还是后病,中医对其所采取的治法都是治本。“本”永远都是病因和本质或根本,而“标”永远指的都是症状、表现和现象。鉴于现象和本质、症状和病因的统一性,对这些症状的治疗,就是对本质的治疗,就是治本。我们不能孤立、单独谈论这些症状,也不能不加辨证地去乱治。由于中医治病的基本方法是辨病和辨证相结合,“证”里就包含了病因、病性以及症状等在内(已为上述)。因此,如果承认中医的治病方法,是“辨证论治”的话,那么中医治病就只能是治本。而不可能是如推移论者所谓的治标。鄙以为这是任何一个中医工作者都可接受的事实。然而有没有治标呢?有,这就是针对症状和现象的治疗。《素问·标本病传论》:“先热而后生中满者治其标……先病而后生中满者治其标……小大不利治其标。”“中满”以及“小大不利”都是症状,同时也是病因(继发性)。故张景岳在《景岳全书·传忠录·标本论》中对此说:“此虽曰治标,而实亦所以治本。”说明二者(症状与病因)是统一的。最后需要指出的是,推移论者的治标说和我的治本说,似乎二者都可以通,在实践中都可用同样的方法进行施治,我又何必多此一举。我请读者注意:《内经》的原意是“治病必求其本”,而推移论者对此都把它说成是治标了(如上述中所有病例)。诚如张景岳所批评的那样:“则或此或彼乃可相参为用”的理论来,其实质就是由于对标与本概念的误解,而臆造出许多自圆其说的怪论来,是完全违背《内经》旨意的,这就是我写本文的主要原因所在。推移论者的标本观,又源自张景岳在《类经·论治类》对《内经》“治病必求于本”这句话的一段注释。张景岳本人对此既有失误的一面,也有正确的一面。总的说,他在《景岳全书》中的标本观是正确的,而在《类经》里的标本观是错误的。具体可参考拙作“必须重新认识张景岳的标本论”。建国之后的中医统编教材,沿用的都是张景岳错误的那一种,这不能不说是中医教材史上的一大不幸。此不幸又始于建国之后的第一版统编教材,其后愈演愈烈,愈加荒唐。例如如果以推移论的观点,“标”就是“末”,是“次要矛盾”的话,那么,我们把上述的话稍加改造,岂不成了“急则治其末”和“急则治其次要矛盾”了?很显然,这不仅是有违经旨,也是不近人情的。然而如果把“标”理解为症状和现象,又将如何呢?于是上文就演变成了“急则治其症状和现象”,这是完全正确的。因为我们如果给“病”下一个定义或概念的话,“病”就是指有临床症状(表现)为其特征。我们对任何一种病的治疗,不管是急,还是缓,不管是先病,还是后病,不管是邪还是正,不管是阴病还是阳病,一句话,不管哪一科的病,病到什么程度,都是以临床表现为依据的。症状和表现又是从哪里来的呢?自然有其内在的原因和本质。有的易找,有的难寻,当今有的还要借助于多种检查方能获得,而中医过去只能通过辨证才能探求这些原因和本质的所在。正是由于这个原因,我们对“证”的治疗(包括多种症状)就是对引起这些症状原因的治疗就是治本。很明显“标”