病历书写基本规范专项考核试题

病历书写基本规范专项考核试题一、单项选择题1、主诉的写作要求以下哪项不正确（）[单选题]*A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后√2、病程记录书写以下哪项不正确（）[单选题]*A.症状及体征的变化B.体检结果及剖析C.各级医师查房及会诊建议D.每日均应记录一次√3、病历书写不正确的选项是（）[单选题]*A.住院记录需在24小时内达成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D.手术记录凡参加手术者均可书写√4、有关病历书写不正确的选项是（）[单选题]*A.初次由经管的住院医师书写√B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每日或随时记录D.会诊建议应记录在病历中5、以下哪项不是手术同意书中包含的内容（）[单选题]*A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录√C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签订建议并署名E.经治医师或术者署名以下些对于急救记录表达不正确的选项是（）[单选题]*A.指拥有患病危险(生命体征不安稳)病人的急救B.每一次急救都要有急救记录C.无记录者不按急救计算D.急救成功次数：假如病人有数次急救，最后一次急救失败而死亡均记录急救失败√7、以下哪些不属于病历书写基本要求（）[单选题]*A.让患者尽量使用医学术语√B.不得使用粘、刮、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹C.应该客观、真切、正确、实时、完好、规范D.文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确8、术后初次病程记录达成时限为（）[单选题]*A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后马上√9、问诊正确的选项是（）[单选题]*A.你心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你感觉主要有哪里不适√10、死亡病历议论记录应在多长时间内达成（）[单选题]*A.7天√B.9天C.14天D.3天11、以下义务人员哪些有审签院外会诊的权益（）[单选题]*A.科主任√B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）[单选题]*A.主诉B.现病史√C.既往史D.个人史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）[单选题]*A.主诉B.现病史C.既往史√D.个人史14、患者有长久的烟酒喜好应记录于（）[单选题]*A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史√15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内达成（）[单选题]*A.8小时B.24小时√C.48小时D.72小时16、病情稳固的慢性病患者起码（）天记录一次病程[单选题]*A.1天B.2天C.3天√D.4天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊断状况总结。（）[单选题]*A.每个月√B.两月一次C.由上级医师决准时间长短D.病情稳固可不做阶段小结18、初次病程记录的时间要精准到（）[单选题]*A.小时B.分钟√C.秒钟D.不用记录时辰19、有创诊断操作记录应在操作完成后（）书写。()[单选题]*A.1小时B.2小时C.3小时D.马上√20、科间会诊一般应在小时内达成。（）[单选题]*A.24B.48√C.72D.10分钟21、平时病程记录由（）医师书写。（）[单选题]*A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可√22、书写平时病程记录时，对病情稳固的患者，起码（）天记录一次病程记录。（）[单选题]*A、1B、2C、3√D、523、主治医师初次查房记录应该于患者住院（）小时内达成（）[单选题]*A、24B、48√C、36D、7224、因抢救危急患者，未能实时书写病历的，有关医务人员应该在抢救结束后（）（）小时内据实补记，并加以注明（）[单选题]*A、5B、6√C、7D、825、新的《病历书写基本规范》自2010年（）月（）日起实行。（）[单选题]*A、1月1日B、2月1日C、3月1日√D、4月1日二、判断题1、日间诊疗患者因病情需要延期出院的特殊病例，住院时间不超过48小时。[判断题]*对√错2、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别。[判断题]*对错√3、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。[判断题]*对错√4、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后5分钟内到场。[判断题]*对错√5、从出生到28天为新生儿期，出生日为第1天。[判断题]*对错√6、交（接班）记录、转科记录不可代替阶段小结。[判断题]*对错√7、封存后电子病历的原件不可以继续使用。[判断题]*对错√8、转入记录由转入科室医师于患者转入后48小时内完成。[判断题]*对错√9、申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。[判断题]*对√错10、电子病历系统应当为操作人员提供专有的-身-份-标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人-身-份-标识的使用负责。[判断题]*对√错。B1.《病历书写规范》基本要求病历书写应当（）[单选题]*A.主观、真实、准确、及时、完整、规范B.客观、真实、正确、准时、完整、规范C.客观、真实、准确、及时、完整、规范√D.客观、真实、正确、及时、完整、规范E.客观、真实、明确、及时、完整、规范2.病历书写一律使用（）书写日期和时间，采用（）小时制记录。[单选题]*A.阿拉伯数字，12B.阿拉伯数字，24√C.中文数字，24D.罗马数字，24E.中文数字，123.抢救完成后()小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到(分钟)，主持抢救的人员应当()。[单选题]*A.6，分钟,审核B.6，分钟,审核并签字√C.6，分钟,签字D.6，小时,审核E.8，分钟,审核并签字4.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有（）签名。[单选题]*A.12，一助B.12，手术者C.24，一助D.24，手术者√E.24，二助5.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明（）、（）等情况，并取得其（）同意。[单选题]*A.医疗意外，替代医疗方案，明确B.医疗意外，替代诊疗方案，明确C.医疗风险，替代医疗方案，书面D.医疗风险，替代医疗方案，书面E.医疗风险，替代医疗方案，明确√6.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，()必须参加。术前讨论完成后，方可开具（），签署（）。[单选题]*A.经治医师，手术医嘱，授权委托书B.经治医师，手术医嘱，手术知情同意书C.科主任，手术医嘱，手术知情同意书D.术者，手术医嘱，麻醉知情同意书E.术者，手术医嘱，手术知情同意书√7.医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。任何单位和个人不得（）、（）、（）、毁灭或者抢夺病历资料。[单选题]*A.修改、伪造、藏匿B.篡改、伪造、隐藏C.修改、伪造、隐匿D.篡改、伪造、隐匿√E.篡改、变造、隐匿8.I类切口手术患儿预防使用抗菌药物时间一般不超过（）小时。[单选题]*A.24√B.48C.36D.72E.129.妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对（）和(）两方面的影响，美国食品和药物管理局按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及（）类，可供药物选用时参考。（）A.妊娠，分娩，XB.母体，胎儿，EC.母体，胎儿，ED.母体，胎儿，X√10.由于对骨骼发育可能产生不良影响，（）类药物避免用于18岁以下未成年人。（）[单选题]*A.氨基糖苷类B.大环内酯类C.磺胺类D.喹诺酮√E.呋喃类11.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后()分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后()小时内完成。（）[单选题]*A.15，24B.10，24√C.15，48D.10，48E.15，7212.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。（）[单选题]*A.患者本人，法定代理人√B.患者近亲属，授权委托人人C.患者近亲属，法定代理人D.授权委托人，法定代理人E.法定代理人，授权委托人13、有关病案质量监控的检查内容，叙述不正确的是（）[单选题]*A.入院记录应在24小时内完成B.首次病程记录应该在8小时内完成C.交接班医师应该在36小时内完成交接班记录√D.患者入院后48小时内应有上级医师查房记录E.死亡讨论记录应在患者死亡1周内完成14、下列关于病历书写不正确的是（）[单选题]*A.入院记录应在24小时内完成B.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成C.接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成D.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成E.手术记录凡参加手术者均可书写√15、有关病历书写不正确的是（）[单选题]*A.首次病程记录必须由经治医师书写√B.病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录C.病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次D.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况E.应记录各项检查结果及分析意见16、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）[单选题]*A.术前诊断、手术名称B.患者签署意见并签名C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.上级医师查房意见√E.经治医师和术者签名17、术后首次病程记录完成时限为（）[单选题]*A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即时√E.术后24小时18、在入院记录中记录疾病发展变化全过程的部分是（）[单选题]*A.主诉B.现病史√C.既往史D.个人史E.家族史19、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）[单选题]*A.主诉B.现病史C.既往史√D.个人史E.家族史20、主治医师首次查房记录在患者入院后（）小时内完成、（）小时内完成副主任及以上职称医师查房记录（）[单选题]*A.48，72√B.24，48C.36，72D.24，72E.24，361、关于入院记录的签名（）[多选题]*A．书写入院记录的医师签名√B．住院医师书写的入院记录应有主治医师签名C．不允许实习医师书写D．允许实习医师书写但应由带教医师签名√E．进修医师书写的入院记录应有带教医师签字√2、主要诊断选择的一般原则包括（）[多选题]*A.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断√B.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断√C.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断√D.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断√E.疾病的临终状态可以作为主要诊断3、可供患者复印的病案内容有（）[多选题]*A.入院记录√B.护理记录√C.手术记录√D.病理报告单√E.医嘱单√4、住院记录的书写形式包括（）[多选题]*A.入院记录√B.再次或多次入院记录√C.24小时内入出院记录√D.24小时内入院死亡记录√E.死亡病例讨论记录5、手术安全核查记录由谁进行核对、确认并签字（）[多选题]*A.病房护士B.麻醉医师√C.手术医师√D.巡回护士√E.主任/副主任医师6、诊断名称一般由（）等要素构成。（）[多选题]*A.病因√B.部位√C.临床表现√D.检验诊断E.病理诊断√7、其他诊断的填写原则：（）[多选题]*A．先填写主要疾病合并症，后填写并发症B.先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病√C.先填写主要疾病并发症，后填写合并症√D.先填写未治疗的疾病，后填写已治疗的疾病E.先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病√8、手术及操作名称一般由()等要素构成（）[多选题]*A.部位√B.术式√C.入路√D.麻醉方式E.疾病性质√9、根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十六条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的()保密。泄露、或者未经患者同意公开其病历