第十八章 假肢评定

第十八章假肢评定翟浩瀚南方医科大学附属深圳医院患者在截肢后，为了弥补其肢体损伤或者代偿失去的功能而制造的体外装置称为假肢。假肢安装前需要对患者进行全面评定，评定的主要目的是确定患者能否安装假肢，或者确定患者适合安装何种类型的假肢，预测患者功能结局等。假肢安装前的评定内容包括：全身状况的评定；截肢平面与功能丧失百分率的评定；残肢评定截肢后全身状况的评定（一）躯体状况

1．一般情况如患者年龄、性别、截肢部位、原因、截肢水平、截肢时间、伤口处理情况等，特别是截肢原因。外伤引起的截肢，病人相对年轻，全身情况较好；肿瘤、糖尿病等疾病引起的截肢，患者往往全身状况较差，给假肢安装及训练带来不利影响。2．是否存在合并伤如电击伤所致前臂截肢患者常伴臂丛神经损伤，枪弹伤所致髋离断截肢患者常伴内脏器官损伤。3．是否伴有其它系统的疾病如心脑血管疾病、糖尿病、神经精神性疾病等。4．是否伴有其它肢体功能障碍其它肢体的功能对患侧的假肢装配与训练产生显著影响，如一侧大腿截肢患者，若伴有对侧上臂截肢，由于其对称平衡功能破坏，患者无法扶拐行走，穿脱假肢也变得非常困难。截肢后全身状况的评定（二）心理状况截肢对人体造成重大创伤，尤其是外伤性截肢，患者毫无心理准备，突然的打击使患者极度痛苦、悲观绝望，甚至无法生活,不同年龄患者截肢后的心理特点不同。心理评估参阅相关章节。不适合于安装假肢的情况具有以下情况的人群不适合安装假肢:体质极度衰弱；平衡与协调功能严重障碍；血液病或出血性疾病；严重心脏病；严重高血压、低血压；意识障碍或无表达意思能力；视力严重障碍；严重的精神神经性疾病，如精神病、癫痫、癔病；对树脂过敏残肢长度上臂残肢长度上臂残肢长度是指肩峰到上臂残肢末端的距离上臂残肢长百分比=上臂残肢长度（cm）/上臂全长（cm）×100%测量方法：肢体放松，测量肩峰到残肢末端之间的距离。评定标准：根据上臂残肢长百分比来评定肘离断残肢长度肘离断残肢长度是指肩峰到残肢末端（相当于肱骨外髁）的距离，测量方法：同上臂残肢长度的测量前臂残肢长度前臂残肢长度前臂残肢长度是指肱骨外髁到前臂残肢末端的距离，如图18-3。测量方法：在肘关节90°屈曲、前臂旋转中立位（拇指向上）状态下，从肱骨外髁和鹰嘴处作标记，测量肱骨外髁至残肢末端的距离。评定标准：根据前臂残肢长百分比来评定前臂残肢长百分比=前臂残肢长度（cm）/前臂全长（cm）×100%腕离断残肢长度腕离断残肢长度是指肱骨外髁到桡骨茎突或前臂残肢末端的距离，如图18-4。测量方法：同前臂残肢长度测量手掌残端长度手掌残端长度又称残掌长，是指手掌截除后的残端长度。测量方法：测量尺骨茎突与掌骨残端之间的距离手指残端长度手指残端长度又称残指长，是指手指截除后的残端长度，测量方法：测量手指根部至手指残端之间的距离大腿残肢长度大腿残肢长度是指坐骨结节到大腿残肢末端的长度。测量方法：患者俯卧位，坐骨结节做标记，测量坐骨结节与残肢末端之间的距离。评定标准①大腿极短残肢：大腿残肢在坐骨结节平面以下3-5cm；②大腿短残肢：小粗隆以远，近侧1/3经股骨的截肢；③大腿中残肢：大腿中1/3与下1/3之间的截肢；④大腿长残肢：远侧1/3段经股骨的截肢膝离断残肢长度膝离断残肢长度是指坐骨结节到大腿残肢末端（相当于股骨外上髁）的距离。测量方法：患者俯卧位，在坐骨结节处做标记，测量坐骨结节至大腿残端之间的距离小腿残肢长度小腿残肢长度是指髌韧带中间点（MPT）到小腿残肢末端的距离。测量方法：①确定髌韧带中间点（MPT），即髌骨下端和胫骨粗隆上缘之间的中间点；②用专用卡尺测量MPT到残肢末端之间的距离，即为小腿残肢长度。评定标准：①小腿长残肢：将小腿划分为三等份，在小腿下1/3范围内的截肢，为小腿长残肢；②小腿中残肢：将小腿划分为三等份，在小腿中1/3范围内的截肢，为小腿中残肢；③小腿短残肢：将小腿划分为三等份，在小腿上1/3范围内的截肢，为小腿短残肢赛姆截肢残肢长度赛姆截肢残肢长度指髌韧带中间点到踝离断末端的距离，如图18-8。测量方法：同小腿残肢长度的测量跗骨残端长度跗骨残端长度是指跗骨截除后的残端长度。测量方法：测量脚后跟与跗骨残端之间的距离。跖骨残端长度跖骨残端长度是指跖骨截除后的残端长度。测量方法：测量脚后跟与跖骨残端之间的距离足趾残端长度足趾残端长度是指足趾截除后的残端长度。测量方法：测量足趾根部与足趾残端之间的距离残肢围长测量方法①上臂截肢围长：以腋下为起点，每隔3厘米测量到残肢末端的围长。②肘离断截肢围长：同上臂围长的测量③前臂截肢围长：以肘屈曲皱纹处为起点，每隔3厘米测量到残肢末端的围长。④腕离断截肢围长：同前臂围长的测量。⑤髋离断截肢围长：测量髂棘以及骨盆水平位置的围长。⑥大腿截肢围长：以坐骨结节处为起点，每隔3厘米测量到残肢末端的围长。⑦膝离断围长：同大腿截肢围长的测量。⑧小腿截肢围长：以髌韧带中间点（MPT）为起点，每隔3厘米测量到残肢末端的围长。⑨赛姆截肢围长：同小腿截肢围长的测量。残肢围长是指残肢的周径或周长残肢围长测量注意事项（1）皮尺不要拉太紧或太松，以皮肤没有起皱摺为准。（2）皮尺在肢体前、后、内、外保持水平，不能有的位置高，有的位置低。（3）注意晨起后围长的变化。（4）一般早上起床后残肢围长会稍微变粗。（5）观察残肢有无水肿，如果有水肿测量后的尺寸偏大。（6）测量后的尺寸注意和健侧作对比。残肢肌力定义残肢肌力是指残肢肌肉的最大主动收缩力。进行残肢评定时，应对各关节主要肌群肌力进行检查，如髋关节的伸肌、屈肌、外展肌，膝关节的伸肌（股四头肌），肘关节的屈肌（肱二头肌），前臂伸腕肌等测定方法参阅相关章节残肢关节活动度1.定义残肢关节活动度又称残肢关节活动范围，是指残肢关节从起点到终点的运动弧。对上肢截肢者主要评定肩关节有无正常的活动度；对下肢主要评定髋关节屈伸、内收外展、内外旋，以及膝关节的屈伸运动。2.测量方法参阅相关章节残肢外形与畸形1.残肢外形残肢外形有多种，如圆柱形、圆锥形、沙漏状、折角状、鳞茎状等。为适应现代全面接触、全面承重接受腔的安装，理想的残肢外形是圆柱形，而不是圆锥形等其它形状。2.残肢畸形正常残肢无畸形。若截肢后残肢摆放不当或长时间缺少运动，则有可能导致关节挛缩或畸形。大腿截肢易出现髋关节屈曲外展畸形、小腿截肢易出现膝关节屈曲畸。皮肤情况1.有无病理性瘢痕正常时无。若有病理性瘢痕或大面积瘢痕存在，应检查瘢痕的部位、大小，厚度、成熟度，愈合还是未愈合，等。2.有无皮肤粘连正常时无。若有粘连存在，应检查皮肤粘连的范围、程度，及对关节活动的影响。3.有无皮肤内陷正常时无。若有皮肤内陷存在，应检查其内陷深度。4.有无开放性损伤若有开放性损伤存在，应检查其大小、形状、渗出物，等。5.有无植皮若有植皮，注意植皮的部位、类型、愈合程度。6.有无皮肤病正常时无。若有皮肤病存在，应先治疗皮肤病，而后安装假肢。残肢感觉1.残肢感觉减弱甚至缺失，通常发生于合并神经损伤时。评定见相关章节。2.残肢感觉过敏多见于部分足切除患者的残端。评定见相关章节。3.残肢痛截肢病人在术后一段时间残留肢体存在的疼痛。引起残肢瘤的最常见原因是神经瘤。评定方法与标准：参阅疼痛评定。4.幻肢痛截肢病人在术后一段时间对已经切除的肢体存在着一种虚幻的疼痛感觉，即幻肢痛。疼痛多为持续性的，以夜间为多见，其特点和程度不一，少有剧烈疼痛。评定方法与标准：参阅疼痛评定。第二节临时假肢评定临时假肢评定临时假肢评定是临时假肢装配后的适配性、舒适性、功能、外观等进行客观的评价。评定目的：①临时假肢是否符合预期要求；②能否装配正式假肢。临时假肢的评定内容包括假肢接受腔的适合程度、悬吊能力、残肢情况、对线情况以及步态分析等接受腔适配性评定包括接受腔的松紧度，残肢与接受腔是否能全面接触，残肢是否全面承重，重点承重的部位是否合适，是否有压迫和疼痛，是否影响关节活动，是否有唧筒现象等假肢悬吊能力评定悬吊能力主要取决于残肢长度及接受腔的适应程度，如果悬吊能力差，行走时假肢上下窜动，出现唧筒现象，影响其代偿功能。评定方法：患者站立位，分别在残肢负重前、负重后拍摄X线片，通过测量骨残端与接受腔底部之间的距离来评定假肢的悬吊能力。评定标准：优<1cm；良：1～1.5cm；尚可：1.5～2cm；差：>2cm。对线评定对线（alignment）是指为使假肢发挥出所期望的功能，确定关节、支撑部件及其它部件相对于接受腔所构成的位置（包括角度）关系。对线分三种：①工作台对线将接受腔和假足组装在一起，即假肢的装配；②静态对线在工作台对线后，将组装好的假肢让截肢者试穿，在步行前，在站立位检查对线是否合适，确认能否安全稳定步行的工作。它从一定程度上了解接受腔的适配状态；③动态对线在静态对线完成后，在截肢者试步行中，为使假肢的步行更舒适、更接近正常、更安全和更轻快而进行的调整。穿戴临时假肢后残肢情况的评定观察患者穿戴临时假肢后，残肢皮肤是否磨破，是否因负重而红肿、变硬，是否有皮肤过敏或皮炎，残肢有无压迫疼痛等。大腿假肢的异常步态分析1.躯干侧弯假肢原因：①假肢短；②侧壁内收不充分；③内壁陡或过高；④外展对线不良。解剖原因：①外展肌无力；②外展肌挛缩；③髋痛；④残肢很短；⑤不稳定。2.外展步态假肢原因：①假肢长；②髋关节过度外展；③侧壁内收不充分；④内壁陡或过高；⑤外展对线不良。解剖原因：①外展肌挛缩；②内收组织卷皱；③不稳定。3.划圈步假肢原因：①假肢长；②膝机构过僵；③悬吊不合适；④接受腔小；⑤跖屈过度。解剖原因：①外展肌挛缩；②膝控制不良。4.内（外）侧抖动假肢原因：①接受腔轮廓缺陷；②膝机构转动不良。5.足跟着地时足旋转假肢原因：①足跟垫或跖缓冲器僵硬；②足旋转不良。大腿假肢的异常步态分析6.踵上升不均齐假肢原因：①膝摩擦不足；②延伸附件松或紧。7.迈步末期碰撞假肢原因：①膝摩擦不足；②延伸附件过紧。解剖原因：强力屈髋过度。8.足拍击地面假肢原因：①足跟垫或跖缓冲器过软。9.步长不均齐假肢原因：①接受腔轮廓缺陷；②膝摩擦不足；③延伸附件松或紧。解剖原因：①髋肌无力；②髋屈曲肌挛缩；③不稳定。10.脊柱前凸假肢原因：①后沿支持不充分；②接受腔屈曲不充分。解剖原因：①髋屈曲肌挛缩；②髋伸肌无力。11.颠跳假肢原因：①假肢过长；②悬吊不合适；③膝摩擦不足；④跖屈过度；⑤接受腔小。解剖原因：①髋屈曲肌挛缩；②髋伸肌无力；③步行速度超出在滑动摩擦膝机构中调定的摩擦力。小腿假肢的异常步态分析1.站立相的早期膝过度屈曲假肢原因：①跖屈不足；②足跟垫或跖缓冲器过硬；③接受腔屈曲过度；④接受腔对线太靠前；⑤袖皮带螺丝的位置太靠后。解剖原因：①膝屈曲挛缩；②股四头肌无力。2.站立相的早期膝屈曲不足假肢原因：①跖屈过度；②足跟垫或跖缓冲器过软；③接受腔屈曲不足；④接受腔对线太靠后。解剖原因：①残肢前面远端痛；②股四头肌无力；③伸肌痉挛；④膝有关节炎。3.侧挺过度假肢原因：①足安装得过度向内；②接受腔过度内收。小腿假肢的异常步态分析4.内挺假肢原因：①足安装得过度靠外；②接受腔内收不足。5.站立相后期的早期屈膝减弱，在平地步行时有下斜坡的感觉假肢原因：①跖屈不足；②龙骨或趾的缓冲器远端的位置太靠后；③背屈挚子太软；④接受腔屈曲过度；⑤接受腔对线太靠前；⑥袖皮带螺丝位置太靠后。解剖原因：膝屈曲挛缩。6.站立相后期的延迟屈膝使在平地走路时有上斜坡的感觉假肢原因：①跖屈过度；②龙骨或趾的缓冲器远端的位置太靠前；③背屈挚子僵硬；④接受腔对线不良而太靠后。解剖原因：①伸肌痉挛；②膝关节炎。第三节正式假肢的评定正式假肢又称长期假肢，是在患者残肢成熟定型之后装配的假肢。正式假肢评定的主要目的是了解：①假肢装配与使用是否达到预期康复目标；②患者能否长期依靠假肢完成日常生活活动；③能否离开假肢装配机构。上肢假肢的评定评定内容检查对线是否符合生物力学要求检查假肢的长度检查假肢接受腔的适配情况检查假肢的穿脱是否方便，是否能穿到位，接受腔在穿上的时候是否费力，是否需要牵引，穿上后取下时是否费力，是否疼痛检查是否符合处方要求检查肘关节的屈曲角度是否正常检查假肢重量是否合适检查假肢外观是否满意评定方法1.穿脱是否容易2.穿上后能否舒适地在满意的范围内活动3.手部装置开闭是否满意4.假肢操作是否有效5.接受腔的位移是否正常6.伸肘时两侧肢体长度是否相等7.腕机构能否旋转，若有锁，锁是否良好8.肩、肘关节的活动情况9.外观是否满意10.假肢脱下后，结构是否良好11.脱下假肢后10min，皮肤有无瑕疵12.穿戴者是否满意下肢假肢的评定下肢主要承载着跑、跳、站立、行走的功能，失去下肢患者将失去以上功能。安装下肢假肢后整体或部分恢复站立行走功能。部分患者装上运动型假肢后可以基本上达到跑跳功能。良好的下肢假肢必须要穿着舒适，没有疼痛；假肢长度合适，可以稍微比健肢低；良好的承重受力方式；对线符合生物力学原理；假肢关节功能基本达到正常关节功能；没有异常步态；假肢重量合适；假肢外观良好；假肢结实耐用。评定内容1.接受腔适配性评定2.对线的评定3.长度的评定4.步态的评定髋离断假肢的评定——对线评定从髋关节中心下垂的垂线应落在跖趾关节处。通过髋关节和膝关节的垂线应该落到鞋跟后方。通过髋关节中心的垂线应该通过膝关节轴的中心落在踝关节中心髋离断假肢的评定——步行评定异常步态分析①假肢步长大：装配的时候接受腔前倾过大，假肢髋关节轴摩擦太小，患者习惯问题都可以出现种异常。②健肢脚后跟不着地：由于接受腔悬吊不好，接受腔前后距离太大，假肢太长，假肢膝关节不灵活等原因引起的。③假肢膝关节打软腿：接受腔对线时前移不够，膝关节前移过大，假肢膝关节稳定性不够。④假肢步长小：可能是由于髋关节不够灵活，接受腔后倾过多。接受腔和残肢之间有无活塞运动假肢的稳定情况是否良好步行时有无疼痛站立评定假肢高度：以坐骨平面至地面的高度为标准，允许比健肢短1厘米左右。坐骨结节是否坐在坐骨平台上。穿着是有无压痛等不舒适感。残端是不是完全包容在接受腔里面。假肢的悬吊位置是否正确髋离断是靠髂嵴悬吊接受腔对髂前上嵴、肋骨有无压迫，会阴部有无压迫。坐位评定观察膝关节的位置、小腿的高度是否和健侧一致。接受腔的下缘是否合适，是否顶大腿。坐下时接受腔是否对髂嵴、髂前上嵴、耻骨有无压迫。对躯干的前曲后伸有无影响。假肢外观是否和健侧一致：检查大小腿的围长、外轮廓线是否接近健侧，检查脚尖的外旋角度是否和健侧一致。假肢膝关节、髋关节能否至少屈曲90°坐下。脱下假肢评定检查残肢、髂嵴、髂前上嵴处有无皮肤破损或者发红。接受腔内是否光滑，没有粗糙感，边沿是否平滑大腿假肢评定对线评定大腿假肢的对线包括工作台对线、静态对线、动态对线三种站立评定步行评定坐位评定脱下假肢评定对线评定——工作台对线①额状面：使接受腔内外径二等份靠内侧约1厘米处垂直画下的基准线（与正中先平行）通过膝关节中心，最后落到假脚踵中心处。坐骨平台、膝关节轴、足底要分别保持水平；②矢状面：从接受腔上端最大前后径二等份处垂直画下的基准线通过膝关节中心前方1厘米，最后落到假脚踵部和跗跖关节位之间的中心处；③水平面：接受腔行进方向（内侧壁）与膝关节轴、踝关节轴、跖趾关节成直角，假脚与健侧脚的外展角相同，一般为外展5°。对线评定——接受腔静态对线评定接受腔的屈曲和内收对线很重要。内收符合股骨内收的生理状态。屈曲对线给接受腔一定的初始屈曲角度，有利于发挥髋关节的功能，维持假肢膝关节的稳定。接受腔的屈曲和内收角度根据残肢情况来定。中度残肢对线是屈曲、内收5度；短残肢应该加大屈曲角度对线评定——假肢静态对线评定①额状面内前侧对线：经过拇指中间、踝关节中点、膝关节中点、接受腔的前后对线参考线②额状面内后侧对线：经过假脚后跟中点、踝关节中点、膝关节中点、接受腔的前后对线参考线③矢状面内内外侧对线：经过假脚与膝关节的对线参考点、接受腔内外对线参考线对线不良的异常原因分析①打软腿：由于接受腔对线时位置靠后、膝关节位置靠前、假脚位置靠后、初始角度太小、假肢鞋跟过高、假脚过于背曲等引起的；②向外侧不稳定：下肢太短、假脚外翻、假脚底部内侧面提离地面时接受腔过于外展；③向健侧不稳定：假肢过长、假脚外翻等原因引起的；④膝部被压向后方的不稳定：由于接受腔靠前、膝关节位置过于靠后、假脚位置靠前鞋跟过低等原因使体重负荷线通过膝关节前方产生膝关节