护理学第三版甲亢的护理

甲状腺功能亢进症

病人的护理许春宝2023/9/23学习目标掌握甲亢、甲亢危象的表现和用药护理熟悉甲亢的治疗原则学会应用护理程序对甲亢病人实施整体护理能够熟练地为甲亢病人进行健康指导2023/9/23导入情景工作情景：林女士，35岁。1个月前无明显诱因下出现乏力、手抖、心悸、易饥多食，大便稀溏、次数增加，体重3个月来下降约10kg。到医院检查甲状腺功能显示：TT3↑、TT4↑、FT3↑、FT4↑、TSH↓；心电图为窦性心动过速；甲状腺彩超显示甲状腺左右叶多发实质肿块。

请思考：1、病人目前的诊断是什么？2、如何对病人进行健康指导？2023/9/23定义甲状腺甲亢是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的指毒症。2023/9/23Graves病

简称GD，也称Basedow病，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。女性显著高发。男女比例1:4~6，高发年龄20~50周岁。主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前黏液性水肿。2023/9/23甲亢病因弥漫性毒性甲状腺肿(Graves)结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤病因最常见约占80~85%2023/9/232、免疫因素体液免疫细胞免疫GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系密切。TRAb(TSH受体抗体）+TSH受体类似TSH生物效应（是GD直接的致病原因）辅助性T细胞（Th）介导的细胞免疫1、遗传因素3、环境因素：精神刺激、细菌感染、性激素、应激、锂剂等因素病因及发病机制2023/9/23李连杰患甲亢暴瘦8公斤

2023/9/23病理甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大。甲状腺滤泡上皮增生，滤泡内的胶质减少或消失，滤泡间可见以T淋巴细胞为主的淋巴细胞浸润。浸润性突眼病人眶后组织中有脂肪细胞浸润，纤维组织增生，眼肌纤维增粗、纹理模糊、透明变性和断裂破坏。2023/9/23临床表现

甲状腺毒症表现甲状腺肿大眼征2023/9/23甲状腺毒症表现1.高代谢综合症：由于甲状腺激素分泌过多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，常有疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降。2.精神、神经系统：神经过敏、多言好动、焦躁易怒、失眠、紧张不安、记忆力减退、注意力不集中、手、眼睑和舌震颤、腱反射亢进。2023/9/23甲状腺毒症表现3.心血管系统：症状：心悸、气短体征：心率快（休息或睡眠时仍增快）第一心音亢进心脏大－－甲亢心心律失常（心房纤颤）

BP：脉压差大（S（收缩压）↑，D↓），周围血管征2023/9/23甲状腺毒症表现4.消化系统：食欲亢进，体重减轻，稀便、排便次数增多（不出现便秘），重者可有肝大及肝功能损害。5.肌肉骨骼系统：主要是甲亢性周期性瘫痪、多见于青年男性。少数病人有甲亢性肌病（肌无力和肌萎缩）。6、其他：女性月经减少甚至闭经，男性阳痿。WBC降低，LC增多，BPC寿命缩短。2023/9/23甲状腺肿大多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动；质地不等，无压痛；重要体征：甲状腺可及震颤或血管杂音。2023/9/23眼征单纯性突眼浸润性突眼轻度突眼、瞬目减少上眼睑挛缩、睑裂增宽眼球辐揍不良常诉眼内有异物感、视力下降、视野缩小、复视、斜视、眼睑肿胀肥厚、结膜充血水肿，眼突明显，大于18mm，严重者眼球固定，角膜外露形成溃疡，甚至失明2023/9/23特殊临床表现及类型1、甲状腺危象2、淡漠型甲状腺功能亢进症3、亚临床甲状腺功能亢进症4、其他特殊类型2023/9/231、甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的综合征。发病原因：可能与血液中FT3水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。主要诱因：感染、手术、放射性碘治疗、严重精神创伤、严重药物反应、过量服用TH制剂、严重躯体疾病等、2023/9/231、甲状腺危象

临床表现：高代谢：早期为甲亢症状的加重，继而有高热（39℃以上），大汗淋漓。心血管：脉率快（140～240次/分）常有心房扑动或纤颤、呼吸系统：呼吸困难消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻，或因大量失水导致虚脱、休克。神经系统：病人极度烦躁、最终昏迷。2023/9/23特殊临床表现及类型2、淡漠型甲状腺功能亢进症：多见于老年人。起病隐袭，高代谢症、眼征、甲状腺肿表现均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、表情淡漠和腹泻、厌食等，常易误诊。3、亚临床甲状腺功能亢进症：即血清T3、T4正常，但TSH降低。多为甲亢的早期或恢复期的表现。4、其他特殊类型：妊娠期甲亢、T3型甲亢、T4型甲亢、甲状腺功能“正常”的Graves病。2023/9/23辅助检查1、血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）：血清总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）增高，血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）增高.2、TSH免疫放射测定分析:TSH受抑制而减少。3、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：TSH不增高支持甲亢诊断。4、甲状腺自身抗体测定5、甲状腺摄131I率6、其它影像学检查：超声、CT、MRI等7、基础代谢率（BMR）：

BMR（％）＝清晨静息状态下[脉率＋脉压差（mmHg）]－111

2023/9/23基础代谢率%正常+(-)10%轻度甲亢+20%~+30%中度甲亢+30%~+60%重度甲亢>+60%2023/9/23处理要点抗甲状腺药物治疗（ATD)放射碘（RAI)治疗手术治疗2023/9/23抗甲状腺药物治疗（ATD)常用药物：硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲基硫氧嘧啶（MTU）等咪唑类药物：甲巯咪唑（MMI，他巴唑）及卡比马唑（甲亢平）等。适应症：病情轻、中度病人甲状腺轻度至中度肿大者20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者。术前准备或作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。甲状腺次全切除手术复发而不适宜131I治疗者。2023/9/23抗甲状腺药物治疗（ATD)

长期用药（剂量与疗程）初治期：MTU或PTU300－450mg/d减量期：症状缓解或血TH恢复正常即可减量，约2-4周减量一次维持期：50-100mg/d症状消失，体征明显好转，减至最小维持量，维持1.5－2年2023/9/23放射碘（RAI)治疗RAI治疗机制是131I被甲状腺摄取后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。禁忌症：妊娠、哺乳期妇女年龄在25岁以下严重心肝肾功能衰竭或活动性肺结核者WBC在3×109/L以下或中性粒细胞低于1.5×109/L重症浸润性突眼症甲状腺危象适应症：中度甲亢，年龄在25岁以上ATD治疗无效，或对ATD过敏不宜手术或不愿手术者2023/9/23手术治疗2023/9/23甲状腺危象的治疗积极去除诱因抑制TH合成抑制TH释放抑制外周组织T4转化为T3降低血TH浓度，必要时血液透析降温和其它支持治疗2023/9/23护理评估家族发病史、诱发因素起病时间、主要症状、体征及其特点、检查经过、用药情况辅助检查结果对日常生活的影响情绪的变化对疾病知识的了解程度、有无不良心理家庭经济情况2023/9/23常见护理诊断及医护合作性问题营养失调：低于机体需要量与代谢率增高、消化吸收障碍有关。活动无耐力：

与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、甲亢性肌病等有关焦虑：与神经系统功能改变、甲亢所致全身不适等因素有关应对无效:与性格及情绪改变有关有组织完整性受损的危险：与浸润性突眼有关潜在并发症：甲状腺危象2023/9/23护理目标摄取的营养能够满足机体需要，体重增加活动量逐步增加，活动时无明显不适能正确认识疾病，主动有效控制焦虑紧张情绪能恢复并保持足够的应对能力能采用正确的方法保护眼睛，不发生角膜损伤不发生甲状腺危象2023/9/23护理措施一：营养失调：低于机体需要量1、体重监测：经常测量体重2、环境和休息环境应安静、舒适、整洁，避免强光和噪音刺激。轻症病人可照常工作和学习，重症应严格卧床休息。3、、饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食，主食应足量，每天饮水量2000-3000ml.有心脏病人避免大量饮水。注意：禁忌摄入刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。忌食生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。避免食用海带、紫菜等含碘丰富的食物。4、用药护理：观察药物的疗效及不良反