医疗纠纷和事故的防范与处理

医疗纠纷和事故的防范与处理

昭平县卫生局医政股2011.02一、医疗纠纷的概念及种类⒈医疗纠纷的概念：医疗纠纷是指医患双方对医疗后果、产生的原因以及如何处理发生分歧而引发的纠纷。⒉医疗纠纷的种类：

医疗事故有过失的医疗纠纷医疗差错医疗纠纷医疗意外无过失的医疗纠纷医疗并发症疾病的自然转归二、医疗事故㈠医疗事故的概念医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。㈡医疗事故的特点：⒈医疗事故的行为主体是医疗机构和在医疗机构从业的医务人员。⒉医疗事故侵犯的客体是医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。⒊医疗事故的行为主体必须在医疗活动中有过失。（三）。什么叫医疗过失？医疗过失是指医务人员在医疗活动中应当预见自己的医疗行为可能导致病人出现不良后果，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见而轻信能够避免，以致于发生这种结果的心理态度。可见过失是行为人对自己行为所持的心理态度。按照这种心理态度的不同内容，可将过失区分为两种类型，即过于自信的过失与疏忽大意的过失。⑴过于自信的过失是指医务人员已经预见到自己的行为可能导致病人出现不良后果，但轻信能够避免，以致发生了这种后果的心理态度。

例如：一位患者到某乡镇卫生院连续使用了三天的青霉素，第四天使用时因换了批号，医生告诉他需重新皮试，患者不肯，医生想了想，认为患者用了三天都没有事，可能不会出事吧，最后迁就了患者，导致患者因过敏性休克而死亡。此案中医生已经预见到使用换了批号的青霉素如果不皮试可能会过敏，而轻信能够避免，最后因其轻信行为导致了患者发生过敏性休克死亡的后果。

⑵疏忽大意的过失是指医务人员应当预见到自己的行为可能导致病人出现不良后果，因为疏忽大意而没有预见，以致发生这种后果的心理态度。例如：比如做腹腔手术时，在关闭腹腔前，负责清点敷料，手术器械的医务人员，根据职业和诊疗护理常规的要求，应当预见到自己不清点敷料，手术器械，可能会把敷料，手术器械遗留在腹腔中，对病人造成人身损害的后果，因为疏忽大意忘记清点，导致把敷料或手术器械遗留在患者腹腔中，对患者造成人身损害，这就是疏忽大意的过失。⒋医疗行为造成患者人身损害。患者的人身损害包括病人死亡、残废、组织器官损伤导致一般功能障碍或者造成患者明显人身损害的其他后果。⒌医疗机构及其医务人员的过失与危害结果之间必须存在因果关系。危害结果是由医疗过失所造成的，并根据医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度来决定承担民事责任的大小，把责任分为全部责任、主要责任、次要责任和轻微责任。也就是说在决定承担责任大小时既要考虑医务人员的过失，也要考虑患者原有疾病的状况，并确定医务人员的过失与患者原有疾病对引起医疗事故损害各自的责任程度。⒍医疗事故必须是发生在医疗机构及其医务人员的医疗活动中。㈢医疗事故分级。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级。⒈一级医疗事故：造成患者死亡，重度残疾的。⒉二级医疗事故：造成患者中度残疾的，器官组织损伤导致严重功能障碍的。⒊三级医疗事故：造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的。⒋四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果。具体分级标准卫生部还要制订。三、医疗纠纷或事故的防范（一）履行职责防范医疗事故和纠纷⒈加强“三基”、“三严”的培训与管理⑴以严格要求、严密组织和严谨态度开展经常性的培训，让每位医务人员都能够掌握基础理论、基础知识和基础技能。⑵提高医疗和预防保健水平，正确处理农村地区急诊医疗、临床基本医疗、社区康复医疗、计划免疫、疫情处理、孕产妇及儿童保健、社区慢性病防治，老年保健及精神卫生方面的问题。⑶严格把握转诊时机并正确转送急危重病人。⒉完善并认真落实各项工作制度落实关系医疗质量及安全的医院核心管理制度：⑴首诊负责制度；⑵三级医师查房制度；⑶疑难危重病人会诊讨论制度；⑷术前讨论制度；⑸死亡病例讨论制度；⑹分级护理制度；⑺查对制度；⑻重大医疗过失责任追究制度。⒊落实病历书写管理制度，防止文书缺陷。⑴病历管理制度的重点：遵守病历管理规定，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，杜绝他人抢夺、窃取病历资料；只受理患者复印复制客观性病历资料的申请；按规定封存、启封主观性病历资料（死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录）。⑵优势证据：病历是医务人员依据职权制作的公文书证，证明力一般大于其他书证。如不依法书写和管理，诉讼时会因举证不能而败诉。⒋落实处方管理制度，促进合理用药⑴明确医师处方的权限。执业医师在注册的执业地点取得相应的处方权；乡镇医疗机构的执业助理医师有与注册执业地点、科目范围相应的处方权；⑵明确药学专业技术人员的责任。调剂处方药品凭处方，认真审核、准确调配，并向患者交代、指导；确认处方的合法性，审核处方适宜性、安全性，是否滥用、有无失误；落实四查十对；有权拒绝不规范、不合法处方。⒌遵守知情同意签字制度（二）制订并落实医疗事故的防范和处理预案

在预案中建立相应的工作机制，明确组织机构和人员职责。对每一个部门要分别明确工作职责和工作范围，针对容易引起医疗事故的医疗质量、医疗技术水平、服务态度等因素制定各项预防措施，如在院长的领导下，医疗服务质量监控部门负责医疗质量的日常监督管理，办公室负责医务人员的职业道德教育工作，医务科负责医护人员的继续教育和培训工作，各部门各司其职，同时又互相协调、互相配合，共同承担防范医疗事故发生的工作职责。将防范医疗事故工作情况纳入医院科室目标管理，常抓不懈。对手术质量、门诊质量和易发生医疗事故的科室进行重点管理，建立医疗质量考核评价制度。（三）发挥医疗服务质量监控人员作用⒈配备医疗服务质量监控专（兼）职人员，加强监督与防范，才能保证医疗质量，避免医疗事故。⒉专（兼）人员履行五项职责⑴制订工作计划制度，建立监控指标体系和科学评价方法，研究日常监控工作措施。⑵加强日常监控，组织检查、考核、评价，判定指标完成情况，提出改进措施。监督法规执行情况，提出合理化建议，促进医疗服务质量提高。⑶监督法规执行情况，提出合理化建议，促进医疗质量提高。⑷承担医患沟通职责，认真接待来访、投诉，提供医疗纠纷处理程序的相关咨询服务。⑸做好医疗事故及纠纷的处理工作。⒊提高投诉接待和妥善处理纠纷的能力⑴认真接待，态度和蔼，倾听意见陈述观点，防止纠纷激化；谈话耐心细致，有理有节，做好解释说明，避免新的冲突。⑵调查核实，采取措施，要求科室妥善处理，减轻损害，消除隐患，并及时向患者反馈有关情况；及时报告有关情况，分析卫生院管理的薄弱环节，以便采取对应措施，加强监控和管理。⒋向患者提供服务⑴向咨询人介绍医疗服务特色，解答疑问。⑵向纠纷投诉人告知处理程序和解决途径，权利和义务。以积极、热情、周到的服务有效缩小医患认识距离，提高信任度，平抑过度期望值，为提高卫生院社会信誉度发挥应有的重要作用。⑶熟悉解决医疗纠纷的主要途径当前，有多种可选择途径：①双方平等协商；②一方申请卫生行政部门处理；③一方向人民法院提起诉讼。四、在医疗活动中常见的医疗纠纷或事故（一）侵犯患者的知情同意权所引发的纠纷⒈法律依据：《医疗机构管理条例》第37条规定：“医疗机构施行手术，特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签字。”由此产生了医疗机构对患者的告知、说明义务。⒉典型案件：⑴某患者入住某医院，被确诊为“特发性血小板减少性紫癜”，该院采用了甲基强的松龙作为治疗药物，目的是使患者血小板升高而减轻病情。结果不但没有使患者的血小板上升，反而引起患者肺部霉菌感染和继发性糖尿病。后经医治无效而死亡。经医疗事故技术鉴定，不属医疗事故，但认为在诊治中存在两点不足之处：一是大剂量使用激素可能引起严重感染并发症，使用前没有向患者和家属交待清楚；二是大剂量使用激素已引起呼吸系统感染的征兆，经治医生未引起足够重视。后患者家属起诉到法院，经审理认为本案中医方的过错有两点：①没有尽到告知和说明的义务；②没有尽到高度注意义务。因而判决医院赔偿患者家属11多万元。

⑵某患者被某医院初步诊断为胃内基底肌瘤，无其他病症。医院于3日后对患者实施胃底肌瘤切除手术。手术结束后，医生告知患者家属：患者的脾脏被切除。家属询问原因，主刀医师告知是胃底肌瘤与脾脏紧密粘连一起，分离手术十分困难，强行分离可能损伤脾门处的动脉、静脉血管；切除脾脏比可能发生的大出血且危及患者生命的后果要轻得多，为了达到手术目的而不得已采取了切除措施。患者及家属认为：医院在没有告知和征得他们同意的情况下，擅自摘除脾脏，导致患者失去部分胃体和脾脏。于是向法院起诉，经法院审理认为，医院为避免患者的生命危险而不得切除其无病变脾脏，未履行告知义务和尊重患者的知情权，从而剥夺了患者的手术方案选择权，依法存在过错，应承担损害赔偿责任。⑶陈女士因卵巢囊性畸胎瘤，接受某医院的手术治疗。术前患者签署了手术同意书，并注明“术中根据病情决定术式及手术范围，如为恶性，则有切除子宫可能”，但未及其他。手术中，医院认为右侧卵巢瘤可能性大，实施了“子宫全切术、双侧附件切除术”。术后患者认为，医院切除子宫双侧附件属超范围手术，导致了患者丧失第二性征，终生依赖药物维持女性第二性征的严重后果。于是起诉到法院，法院经审理认为，医院在未将切除双侧卵巢可能引起严重后果告知患者及其家属的情况下，并且在未取得患者及家属的书面同意时擅自将患者的双侧卵巢、双侧输卵管等切除导致了患者丧失女性第二性征，终身依赖药物维持女士第二性征的严重后果，医院的行为侵犯了患者的知情权，也剥夺了其是否进行双侧卵巢等项手术的自主决定权，因而判决医院赔偿患者各项损失13.8万元。⒊警示和应对措施：⑴切实落实知情同意制度，要求患者及时正确签署各种知情同意书。①及时书写知情同意书。即在实施麻醉、手术、特殊检查或特殊治疗前签署。②正确书写：a.采取书面形式；b.要病人及家属双签字；c.病人及家属要亲自签字；d.签署的时间至少精确到分。⑵履行告知义务的实质性内容应包括以下四个方面：①病情告知。如实告知患者所患疾病的名称、现状、程度、发展趋势和可能发生的危害健康的后果等诊断结论。但出于为防止病情急剧恶化避免对患者可能或必然造成不利后果的善意考虑，对患者本人的迟延告知为例外。②治疗告知。如实告知对患者所患疾病将采取的治疗方案和治疗措施以及为避免危险所采取的预防措施。采取手术治疗时，应当由患者及其家属签字同意。③风险告知。如实告知治疗措施可能或必然产生的危险，或因患者体质特异可能发生的过敏，排异，恶化和并发症等其他损害后果。④费用告知。如实告知患者治疗疾病所应当承担的费用及其计费论据。㈡违反诊疗护理规范、常规导致的纠纷⒈法律依据：《医疗事故处理条例》第二条规定，本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规、过失地造成患者人身损害的事故。⒉典型案例：⑴误诊引起的纠纷某患者因腹疼加剧于早上6时到当地卫生院治疗，当班医生经检查，诊断为：消化道急腹症，阑尾炎可能性大。让观察治疗，并给肌肉注射安痛定1支、硝酸甘油片1mg舌下含化。20分钟后，患者疼痛未见减轻，医生又给其肌注罗通定60mg、冬眠灵50mg、硫酸阿托品1mg加维生素B1针100mg足三里穴位注射，并给庆大、地米、654-2、甲硝唑静滴。至晚上10时，患者疼痛减轻，初步诊断为阑尾炎。次日凌晨2时许，患者腹痛加重，医生再次检查后发现原先诊断有误，于是转县医院治疗。到县医院检查诊断为：胃穿孔。后因患者病情急剧变化，抢救无效而死亡。患者家属起诉到法院，法院经审理认为，卫生院对患者的诊治过程中，将胃穿孔误诊为急性阑尾炎治疗，盲目使用镇疼、镇静药物等均属不当，对及时抢救治疗延误了一定的时间，存在严重的过失行为，应承担一定的赔偿责任。⑵治疗措施不当引起的纠纷①某医院住院医师，在对患有男性乳腺发育症（又称男性乳腺增生症）患者用药治疗时，错用与病情相反的药物雌性激素——乙烯雌酚进行治疗一个月之久，造成患者病情加重，增加了严重的精神负担，自认为是患了男性乳腺癌症，后经专科医师会诊，才发现是用药原则错误，将药用反。大家知道，男性乳腺发育症是因机体内雄性激素因某种原因形成代谢低下，相对体内雌激素水平增高，刺激男性乳腺引起腺体增生的病理表现，治疗时应使用雄激素对抗增高的雌激素及从病因学方面采取治疗措施，才能达到治疗目的。本病例主要是用药原则性的错误。②某女孩，1岁，因烫伤及发热6天入院，体温37.8℃，双手背及左腿部浅Ⅱ°烫伤，入院后给青链霉素肌注，并于11小时内补液1200ml，患者出现呼吸困难后75分钟内又输入生理盐水200ml，致使出现惊厥、抽搐、发绀和吐出粉红色泡沫痰，抢救无效而死亡。本病例是属输液过量所致的水中毒，表现为肺、脑水肿而死亡。患者在首次补液后已出现呼吸困难，应该理解到可能输液过多，应停止输液，但医嘱仍继续输液200ml，说明经治医生对水电解质平衡的有关知识不足。⑶未尽护理义务引起的纠纷①某慢性胃溃疡病人施行胃部份切除术，手术经过顺利，术后将病人送回病房观察。在观察中，病人不断地申诉有腹痛、腹胀、头晕、口干现象，家属一次又一次向护士反映，但是没有引起当班护士的重视。她不去巡视病房观察病人（不测脉率、不量血压、不观察病人神志气色），而只是说，麻药醒来后出现这些症状是难免的，等一段时间会好的。等到病人面色苍白，大汗淋漓，发生昏厥时再次检查病人，却已发现病人的血压下降为0，处于奄奄一息之中。后来经治医师检查确认为腹腔内大出血。再次剖腹手术，发现是被结扎的动脉松结引起的出血性休克而死亡。这个案例告诉我们，手术后观察病情变化十分重要，任何疏忽与放松均令造成前功尽弃，酿成苦果。②某医院值夜班护士，擅自离开工作岗位到院外买夜餐，其间一产褥感染难以控制的住院产妇，因高热而出现抽搐，家属到处找医生、护士未找到，等了20多分钟，此时病人已出现危象，虽奋力抢救，但为时已晚，病人死于感染性休克，构成一级甲等医疗事故。③某医院抢救一名膜膜炎患儿，给予20%甘露醇100ml静脉注射，护士刚刚扎好针准备推注时，有人叫她临时有事，于是护士将注射器交给患儿家长帮助推注，自己离开。护士回来时，家长已注射完毕，只见注射部位明显肿胀。该护士没有将这一情况报告给医生，也没有采取补救措施。两天后，患儿局部皮肤呈干性坏死，遗留注射肢体永久性残疾。造成医疗事故。⑷未按操作规程进行过敏试验①某县医院眼科医生，为一位双眼急性结膜炎的患者治疗时，医师出于好心，将多个别人用过的青霉素瓶内少量余药抽吸在一起，给患者点眼，意思是不收费了，想为患者省几个钱。结果点眼后发生过敏反应死亡，构成一级医疗事故。②某卫生院注射室的一位护士为一位亲戚患者注射长效西林时，护士告诉她需进行过敏试验，这位患者说，我已用了半年的长效西林，每次都皮试，结果都是阴性，这次我有急事，就不皮试了。刚开始时，护士坚持要进行皮试，但最后基于亲戚的面子，同时考虑到这位患者多次注射长效西林，都没有反应，于是在没有皮试的情况下为这位患者注射了青霉素，结果造成过敏性休克而死亡。构成一级甲等医疗事故。⒊警示和防范措施⑴违反诊疗护理规范常规是造成医疗事故的最主要原因。⑵医务人员勤谨，敬业好学，熟练掌握诊疗护理规范常规，做到基本功扎实是预防此类医疗纠纷的关键措施。⑶严格执行技术操作规程是防范此类医疗纠纷的保障。㈢未尽转诊义务引发的纠纷⒈法律依据：《医疗机构管理条例》第31条规定：“医疗机构对危急病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”。⒉典型案例某患者不慎从三楼坠落，当即昏厥，后被送到某乡镇卫生院治疗。到医院时患者已苏醒，主诉腰部疼痛，双下肢活动障碍，无恶心呕吐。经X线检查，诊断为：①右胸11-12肋骨骨折；②胸12骨折伴截瘫。予镇痛、脱水剂及激素等治疗，第8天后转市人民医院骨科手术治疗，效果不佳，患者脐平面以下深浅感觉消失，双下肢肌力为0。经司法鉴定伤残等级为二级。患者认为，自己摔伤后到卫生院治疗，在该院不具备手术治疗技术的情况下没有及时转上级医院手术治疗，造成其终身残疾。于是起诉到人民法院。法院审理认为，转诊义务是医疗机构的法定义务，卫生院在没有治疗条件的情况下，理应及时将患者转院或劝患者转院，但卫生院却没有尽责，使患者丧失了及时治疗的条件和时机，判决卫生院赔偿患者8万多元。⒊警示和防范措施①对限于设备或技术条件不能诊治的病人，应将患者转院或劝患者转院。②在已向患者尽到说明义务的前提下，患者不同意转院，应叫患者及家属签字。③患者的病情已不具备转院条件，如路途遥远而患者病情危急，转院将产生危险时，可不转院，但应向患者及家属说明情况并签字，并请有关专家前来会诊、治疗。㈣医疗废弃物管理不当引发的纠纷⒈法律依据：《医疗废弃物管理条例》第十三条规定：“医疗卫生机构和医疗废物集中处理单位，应当采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。”⒉典型案例：某卫生院医生到某小学为学生接种麻诊疫苗，接种过程中，有一位调皮的男生不愿接种，引起全班仿效。该位男生说，如果你给一支注射器和一枚针头给我，我就打。医生为了尽早完成接种任务，在无奈的情况下，将注射器和针头送给该男生。该男生放学后，用注射器和针头抽吸脏水玩耍。不久，针头被塞，于是把注射器的针头端向上，另一端向下放在地上向下压，由于压力的作用，针头向上飞出，刺中男生的右眼，致使其右眼受伤。后法院判决卫生院赔偿该男生各项损失7万多元。⒊警示和防范措施：医院的医疗废弃物应集中处理。五、发现、发生医疗过失行为的初步处置程序㈠立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害的扩大。㈡立即报告科室负责人，及时报告质控科，经调查核实后报告医疗机构负责人，然后向患者解释、通报。㈢保全证据：封存病历资料，封存疑似引起不良后果的输液、输血、注射、药物等实物，但应有患者或其亲属在场。六、医疗纠纷的解决途径1.医患双方自行协商解决。2.卫生行政部门主持调解解决。3.诉讼途径解决。处理医疗纠纷的方式中，法院的判决是最终的，也是最强有力的一种方法，任何人都必须遵照执行，无论是否同意，是否理解。要在诉讼中胜诉，关键的是证据，打官司其实质就是打证据。为此我们必须掌握证据和举证方面的知识。㈠、卫生民事诉讼证据的概念和特征1.民事诉讼证据是指能够证明案件真实情况的事实材料。2.证据的特征：⑴客观性，即证据必须是客观存在的事实材料；⑵关联性，证据必须与待证的案件事实有内在的联系，这种内在联系具体表现为，证据应当是证明待证的案件事实的全部或一部，关联性表现为因与果的关系；⑶合法性，即证据应当按法定要求和法定程序取得。㈡、证据的种类《民事诉讼法》将证据分为7种：书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。1.书证。凡是以文字、符号、图案等表示的内容来证明案件待证事实的书面材料。书证是卫生民事诉讼中最常用、最重要的证据之一。如病案、处方、医学证明、检验报告、病危通知、医嘱、护理记录、与病人或其家属的谈话记录、收费凭证等。这些都反映了患者在医院接受诊疗的全过程，是医疗纠纷，欠费纠纷民事诉讼中不可缺少的证据，缺少任何一项都有可能使诉讼活动难以顺利进行。2.物证。物证是以其存在、形状、质量、特征等来证明案件事实的物品。在卫生民事诉讼中，符合或不符合卫生标准和质量的食品、药品、化妆品、医疗器械等可能是某一案件的物证。物证在一定意义上比书证更具证明力。因此，在发生有关纠纷事件时，保存现场实物是非常重要的。3.视听资料。是指利用录音、录像磁带反映出的音响和形象，或电脑储存资料来证明案件事实的证据。4.鉴定结论。是指鉴定人运用自己的专业知识对当事人或人民法院提出的案件的有关问题所作出的判断结论，在卫生民事诉讼中，鉴定结论有时对诉讼结果起着决定性的作用。如：医疗事故鉴定、亲子鉴定、药品鉴定、食物中毒鉴定等。医疗事故鉴定：组织鉴定主体：医学会。鉴定主体：专家鉴定组。鉴定程序：鉴定申请→医学会受理→在医学会主持下从专家库中随机抽取专家组成专家鉴定组→专家鉴定组45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。5.证人证言。是指当事人之外了解案件有关情况的人，向人民法院就自己知道的案件事实所作的陈述。6.当事人陈述。是指当事人就案件事实所作的陈述。当事人的陈述往往具有两面性：即可信性和虚假性。对当事人的陈述只有结合案件的其他证据，相互即证，才能作为定案的依据。7.勘验检查笔录。是指勘验人员对被勘验的现场或物品所作的记录。（三）举证责任1.举证责任的概念：举证责任是指在民事诉讼活动中，当事人对自己的主张必须提供相应的证据并加以证明的责任，否则，将有可能承担败诉的风险。2.举证责任的负担：举证责任的主体是民事诉讼的当事人，主要是原告和被告，具体某一事实应由谁举证，这就是我们所说的举证责任的负担问题。依据我国民事诉讼法的有关规定，遵循“谁主张，谁举证”的原则。无论是原告、被告或第三人都有责任对自己的主张提供证据并加以证明。但也有一些例外的情况，根据最高人民法院的司法解释，从4月1日起，在医疗侵权诉讼中，做为原告方的患者，将不再承担对医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及是否存在医疗过错这两个方面的举证责任，而由医疗机构承担。这种由一方当事人提出，而由另一方当事人举证的方式与《民事诉讼法》中“谁主张，谁举证”的举证方式相反，因而被称为“举证责任倒置”。但须注意的是，举证责任倒置只是部分倒置，并不是患者只需跑到医院说一声“我告你！”或者只需向法院递上“起诉状”就可以一切凭医院举证或万事大吉。在医疗侵权案件中，要涉及四大要件：即侵权行为、被告人过错、损害结果、医疗行为与损害结果之间存在因果关系。举证责任倒置后，医院要就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错方面提出证据；患者要就侵权行为和损害后果提出证据，即证明自己确实在那家医院就诊或手术过，且医院对自己的人身造成了损害。例如，如果患者起诉由于医院的过失，自己在手术后从正常人变成残疾人，患者要证明自己以前是一个具备工作和生活能力的正常人。（四）举证责任倒置的应对措施最高人民法院在《民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项关于“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，明确了医疗机构的举证责任。1.按照法定要求书写并妥善保管病历资料。⑴因病历资料的原因导致举证不能的典型案例：①孕产妇谢某，到某卫生院妇产科待产，入院诊断为“G1P0孕38周宫内妊娠ROA”。入院后，患者曾出现“胎膜早破”、“羊水清”，此后并伴“不规则宫缩”。进入第一产程时，羊水Ⅲ度混浊，进入第二产程时，行“会阴切开，胎头吸引”助产娩出一男婴，生后1分钟及5分钟