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文档简介

第一医院病历书写基本规范在医院工作中，病历的书写是非常重要的环节之一。良好的病历书写规范不仅有助于医生准确地了解病情和诊断治疗计划，还能为患者提供更好的医疗保障。本文将介绍第一医院病历书写的基本规范。1.书写格式1.1纸张：使用A4纸，保证书写清晰、整洁。1.2字体：使用宋体或者黑体，字号为小四号（12号）。1.3行距：适当增大行距，方便阅读和修改。2.病历内容2.1姓名和性别：在病历的顶部中央位置，标明患者的姓名和性别。2.2年龄：标明患者的年龄，可以具体到岁或月份。2.3就诊日期：记录患者就诊的具体日期。2.4主述：患者主诉是患者就诊首要内容，详细记录患者症状、疼痛部位、程度和持续时间等信息。2.5现病史：详细描述患者当前病情的发生、发展、变化情况。2.6既往史：记录患者的过去病史、手术史、药物过敏史等重要信息。2.7家族史：记录患者家族成员是否有与当前病情相关的疾病史。2.8个人史：记录患者的个人生活习惯、饮食习惯、嗜好等信息。2.9体格检查：根据不同科室的需要进行详细的体格检查，包括查体、实验室检查、影像学检查等。2.10辅助检查：列举并记录所有可能有助于诊断和治疗的辅助检查结果，如血常规、尿常规、心电图等。2.11初步诊断：结合主诉、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。2.12治疗方案：根据初步诊断，制定治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复计划等。2.13注意事项：提醒患者注意一些与疾病相关的事项，如饮食、休息、用药等。2.14复诊建议：根据患者的病情和治疗效果，给出复诊的时间和建议。2.16医生签名与日期：在病历最后，医生签名，并标明书写日期。3.书写规范3.1书写真实：根据患者提供的信息，如实记录，不夸大、不缩小。3.2书写完整：确保病历内容完整，不遗漏重要信息。3.3书写简明：用简明的文字表达病情、诊治过程，避免使用模糊和冗长的句子。3.4书写准确：使用准确的医学术语描述病情和诊疗过程，避免模糊、不明确的表述。3.5书写规范：遵循医学文献、学术期刊的约定俗成，保持统一的写作风格。3.6书写工整：书写清晰、工整，不涂改和涂改痕迹，如有错误应使用横线删除并注明正确的内容。4.其他注意事项4.1保密性：所有医疗记录都具有保密性，必须妥善保管，严禁泄露患者隐私信息。4.2修改记录：如需修改病历内容，应以加横线删除原文并标明修改者、时间和修改内容，然后写明正确的内容，并加盖医生的印章。4.3签名规范：医生签名应清晰可辨认，不得使用简写或者代号。4.4时间准确：在重要环节，如诊断、治疗方案等，记录准确的时间点，有助于随后的查看和评估。结论病历书写是医院工作中的重要环节，符合规范的病历书写有助于提高医院工作效率和患者医疗质量。本文介绍的

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