咸宁培训课第一部分

心律失常武汉大学人民医院心功能科陈元秀教学目的与要求1、掌握常见心律失常（过早搏动、阵发性心动过速、扑动和颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞）的病因，心电图变化，诊断与治疗方法。2、了解心律失常的分类和发病机理。

第一节概述定义心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导和速度异常等任一项异常。【病因】1、心律失常多见于各种器质性心脏病：其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见。2、发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。3、其它病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等；部分病因不明。诱因：精神紧张、过度疲劳、严重失眠、大量烟、酒、茶、咖啡等。【发病机理】心脏起搏传导系统心脏的起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希司束）、左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。

NormalPathwayofElectricalConduction一、冲动发生异常1.自律性异常2、异位冲动形成3.触发激动：早期后除极、延迟后除极二、冲动传导异常1.传导减慢与阻滞（窦房阻滞、房室阻滞等2.折返：快速心律失常最常见的发生机制3.附加传导途径三、冲动发生与传导异常

[心律失常的分类]按发生原理，心律失常分为冲动发生异常（窦性、异位）、传导异常以及冲动发生与传导联合异常。按心律失常时心率的快慢，心律失常可分为快速性和缓慢性心律失常。这种分类方法简易可行，结合临床实际，对心律失常的诊断和防治有一定帮助。[诊断]一、症状：详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、眩晕、黑朦、昏厥或近乎昏厥、A—S综合征、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断心律失常的性质。二、体征：心脏听诊听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否。1、心率缓慢（＜60次/min）而规则的以窦性心动过缓、2∶1或3∶1或完全性房室传导阻滞、或窦房阻滞、房室交接处心律为多见。

2、心率快速（＞100次/min）而规则的常为窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房性心动过速伴2∶1房室传导，或室性心动过速。窦性心动过速较少超过160次/min。心房扑动伴2∶1房室传导时心室率常固定在150次/min左右。

3、不规则的心律：

以过早搏动为最常见。快而不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多。慢而不规则者以心房颤动（洋地黄治疗后）、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见。心律规则而第一心音强弱不等（大炮音），尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强（大炮波）的，提示房室分离，多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。三、辅助检查1、常规心电图：心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。发作期：应包括较长的Ⅱ或V1导联记录；判断基本心律是窦性还是异位；通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源，最后判断心律失常的性质。间歇期：着重于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。2、动态心电图通过24小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作，自主神经系统对自发心律失常的影响，自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果。难以记录到不经常发作的心律失常。3、运动试验可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断。但正常人运动时也可发生期前收缩，因此，其对于心律失常诊断的敏感性不如动态心电图。方法：二级梯、运动平板。【治疗】一、病因治疗包括纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能（如冠脉动态狭窄、泵功能不全、自主神经张力改变等），以及去除导致心律失常发作的其它诱因（如电解质失调、药物不良副作用等）。二、药物治疗1、治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物，按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类（VaughamWilliams法）。Ⅰ类药抑制0相除极，曾被称为膜抑制剂，按抑制程度强弱及对不应期和传导速度的不同影响，再分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc亚类，分别以奎尼丁、利多卡因和恩卡尼作为代表性药物。Ⅱ类为肾上腺素能β受体阻滞剂。Ⅲ类延长动作电位时限和不应期，以胺碘酮为代表性药物。Ⅳ类为钙内流阻滞剂，以维拉帕米为代表性药物。2、缓慢心律失常：一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷走神经抑制药物（阿托品）或碱化剂（克分子乳酸钠或碳酸氢钠）。三、电学治疗（一）快速心律失常的电学治疗1、复律和除颤：直流电复律和电除颤分别用于终止异位性快速心律失常发作和心室颤动。同步直流电复律：利用患者心电图上的R波触发放电，避免易惹期除极发生心室颤动的可能，适用于心房扑动、心房颤动、室性和室上性心动过速的转复。非同步直流电除颤：可在任何时间内放电，治疗心室扑动和心室颤动时则用。电除颤和电复律疗效迅速、可靠而安全，是快速终止上述快速心律失常的主要治疗方法，但并无预防发作的作用。2、心导管消融治疗：通过心导管将激光、细胞毒性物质或冷冻、射频热能引入心内以消融形成折返环路的心肌细胞，阻断折返环。（二）缓慢性心律失常的电学治疗心脏起搏器多用于治疗缓慢心律失常，以低能量电流按预定频率有规律地刺激心房或心室，维持心脏活动；亦用于治疗折返性快速心律失常和心室颤动，通过程序控制的单个或连续快速电刺激中止折返形成。1、临时心脏起搏：严重缓慢性心律失常病人的应急抢救：心肌炎、心梗病人房室传导阻滞的纠正；外科手术时的保护性应用。2、永久心脏起搏：严重过缓性心律失常病人四、手术治疗：手术切断折返途径等治疗。心脏传导阻滞武汉大学人民医院心内科陈元秀NormalPathwayofElectricalConduction心脏传导阻滞分类窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞窦房传导阻滞概念分级二度窦房传导阻滞文氏型窦房传导阻滞临床意义少见，间歇性迷走神经亢进电解质紊乱药物作用房室传导阻滞概念功能性与器质性特别传导现象意义心脏起搏及传导正常房室传导解剖基础电生理基础1.PA间期2.AH间期3.HV间期房室阻滞分类一度二度二度Ⅰ型（莫氏Ⅰ型，Wenckbach）二度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）三度

不同的分类NarulaQRS波宽度分类法房室传导阻滞的发生原理心肌细胞的动作电位与心电图心室肌细胞动作电位一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞三度房室传导阻滞高度房室传导阻滞伪房室传导阻滞阻滞区的心电图定位诊断阵发性房室传导阻滞伴发的心律失常鉴别诊断病因和治疗室内传导阻滞概述室内阻滞发生原理QRS时间延长QRS形态改变左束支分支阻滞右束支分支阻滞不完全性右束支阻滞间歇性束支阻滞心率相关束支阻滞双侧束支阻滞束支阻滞合并心室肥厚束支阻滞合并心肌梗塞第二节窦性心律失常窦性心律的心电图特征：1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，aVF导联倒置）。2、P-R间期>0.12s。3、频率40-150次/min。正常窦性心律的频率一般规定为60-100次/min。

窦性心动过速

一、心电图特点1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置。2.PR间期0.12～0.20s。3.P波频率大于100次/分。二、临床意义可见于正常人，亦可见于多种病理状态，多无需处理。窦性心动过速P-P=R-R=0.56s，心率107bpm目录

窦性心动过缓

一、心电图特点1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置。2.PR间期0.12～0.20s。3.P波频率小于60次/分。二、临床意义可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理。

窦性停搏

一、心电图特点在较正常PP间期显著延长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。其后可出现交界性逸搏、室性逸搏或逸搏心律。二、临床意义治疗参照窦性心动过缓。

窦性停搏

目录

病态窦房结综合征

【概述】简称病窦综合征，又称窦房结功能不全。由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导功能障碍，从而产生以心动过缓为主要特征的多种心律失常和临床症状。SSS病程发展大多缓慢，从出现症状到症状严重可长达5～10年或更长。大多于40岁以上出现症状。少数急性发作，见于急性心肌梗塞和急性心肌炎。

【病因学】文献尸解资料表明心脏传导系统原因不明退行性变为SSS最常见病因。其他病因为心肌病、冠心病、心肌炎，亦见于结缔组织病、代谢或浸润性疾患，不少病例病因不明。合并房室交接处起搏或传导功能不全的，又称双结病变。同时累及左、右束支的称为全传导系统病变。【临床表现】以心率缓慢所致脑、心、肾等脏器供血不足尤其是脑血供不足症状为主。1、脑：轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力差、反应迟钝或易激动等，易被误诊为神经官能症，老年人还易被误诊为脑血管意外或衰老综合征。严重者可引起短暂黑矇、近乎晕厥、晕厥或阿斯综合征发作。2、心：部分患者合并短阵室上性快速心律失常发作，又称慢-快综合征。严重心动过缓或心动过速除引起心悸外，还可加重原有心脏病症状，引起心力衰竭或心绞痛。3、肾：心排出量过低严重影响肾脏等脏器灌注还可致尿少、消化不良。【辅助检查】一、心电图1.持续而显著的窦性心动过缓。2.窦性停搏和（或）窦房传导阻滞。3.心动过缓－心动过速综合征。4.交界性逸搏和（或）房室传导阻滞。第一条（Ⅱ）（aVF）示房扑；第二条模拟V5（a）示房颤中止后心脏暂停长达3.96秒；第三条模拟V5（b）示短阵室上性心动过速中止后，心脏暂停，其后出现室性逸搏图1病态窦房结综合征

二、动态心电图：表现同上三、阿托品试验：〈90次/分——阳性：窦房结功能减退。四、固有心率的测定五、窦房结恢复时间和窦房传导时间：病窦综合征患者的窦房结恢复时间（SNRI）和窦房传导时间（SACT）常显著超过正常高限。[诊断]1、心电图和动态心电图的典型表现—主要依据。2、临床症状与心电图改变存在明确关联性。3、窦房结功能测定：病窦综合征患者的窦房结恢复时间（SNRI）和窦房传导时间（SACT）常显著超过正常高限。应排除迷走神经功能亢进或药物影响。早期或不典型病例的窦房结功能障碍可能呈间歇性发作，或以窦性心动过缓为主要或唯一表现，常难以确诊为本症。[治疗]原则：无症状者无需治疗，有症状者，应药物治疗或安装起博器。治疗：1、药物治疗：阿托品、异丙肾。2、永久性心脏起搏器。

第三节房性心律失常：房性期前收缩一、心电图特点1.提前发生的P波，形态与窦性不同。2、P-R间期〉0.12秒。3.QRS形态有三种可能：与窦性时相同（无室内差异性传导时）。4.不完全性代偿间歇。频发房性早搏伴室内差异性传导频发房性早搏（标记A）提前的畸形P＇在前一次心搏T波上，下传QRS波与窦性不同的为室内差异性传导，第一个和第八个标记A其后无QRS波为阻滞性房性早搏房性期前收缩未下传房性期前收缩的Ṕ波重叠于前面的T波之上，适逢房室结或心室的绝对不应期，未能下传心室二、临床意义1、偶发的、无症状的房性期前收缩一般无需治疗。2、发作频繁、症状明显、有器质性心脏病，尤其可触发室上性心动过速发作的房性期前收缩，需治疗。首选药物—镇静剂、受体阻滞剂、地高辛。次选药物—普罗帕酮、维拉帕米。第三节房性心律失常：房性心动过速[分类]按其发生机制分为三种：一、自律性房性心动过速二、折返性房性心动过速三、紊乱性房性心动过速[病因]器质性、功能性、药物毒性。[临床表现]症状：心悸、头晕等。折返性：心动过速发作起止突然。自律性：渐增渐缓。体征：快而规则的心律（紊乱性房性心动过速心室律不规则），多为160—220次/分。[心电图特点]1、连续3次或3次以上的房性P波，频率160—200次/分，节律规整，P波可重叠于前一心动周期的T波内，不易辨认。2、QRS波与窦性激动下传者相似，当伴有室内差异性传导时，QRS波可呈宽大畸形。3、RR间期规则，但洋地黄中毒引起者由于心房率逐渐加速，PR间期逐渐延长，故出现二度I型或II型房室传导阻滞，如下传比例不规则时RR间期可不相等。4、可能出现ST-T改变。[诊断]确诊依靠发作时的心电图。[治疗]1、洋地黄中毒引起者：停用洋地黄；血钾不高者，首选氯化钾口服；已有高血钾或不能应用氯化钾者，可选用利多卡因、心得安、苯妥英钠；心室率不快者，仅需停用洋地黄。2、非洋地黄中毒引起者：1）洋地黄、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂可用于减慢心室率。2）如未能转复窦性心律，可加用Ⅰa、Ⅰc、III类抗心律失常药。3）药物治疗无效时，考虑做射频消融。心房颤动[概述]1、定义：心房颤动简称房颤，是指心房发生350—600次/分不规则的冲动，引起不协调的心房肌颤动。2、分类：根据心室率快慢分为：快速率房颤（HR〉100次/分），缓慢性房颤（HR〈100次/分）。根据房颤发作特点：阵发性房颤（房颤可自行转复），持续性房颤（不加干预不能自行转复），永久性房颤（房颤不能转复，为终身房颤）。[病因]器质性心血管疾病、健康者（情绪激动或运动）、其他病因：心脏术后或预激等。[临床表现]1.症状：与心室率快慢有关；轻者可无症状或轻度心慌气短，重者有明显心功能不全、心绞痛表现。病史应注意询问房颤发生的频率和已经发生的时间，每次发作时药物的应用，现在正应用的药物，有无血栓栓塞史。2.体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌；应观察有无眼球突出和双手细震颤以排除甲亢。3.房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢（30—60次/分）并规则，可能是完全性房室传导阻滞（最常见原因为洋地黄中毒）。[心电图特点]1.P波消失，代之以f波，频率350～600bpm。2.心室率不规则。3.QRS形态正常。24小时动态心电图检查对阵发性房颤的诊断有帮助，并能了解发作时最高和最低心室率。心脏超声检查除能发现心脏结构的变化外，还能了解心房内有无附壁血栓存在。Af(细）目录[治疗]1.控制心室率①通常情况下，当静息时心室率在60-80bpm，中量运动时90-115bpm，即被认为是心率已经得到控制。②常用药物有：β-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮。③AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。2.复律：①患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房大小；病因。禁忌症：病因未除、心房大、房颤持续时间>1年、SSS无起搏器保护。②复律前的准备：经食管超声心动图确定有无附壁血栓；华法令：INR控制在2.0～3.0；肝素：紧急复律时可以应用。③电复律：电转复推荐使用200J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。④药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。3.窦性心律的维持上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。4.预防血栓栓塞①除<60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗。②华法令：安全有效，使INR（凝血酶原时间与正常值比值）保持在2.0～3.0。③阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。心房扑动一、病因房扑几乎均见于器质性心脏病人。二、临床表现

1、房扑往往有不稳定倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动。2、房扑的栓塞发生率较房颤为低。3、心室率不快者，患者全无察觉，房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。三、心电图特征1.P波消失，代之以形态、振幅、间距完全规则呈现规律的锯齿状扑动波（F波），其间等电位线消失，频率一般在250～350bpm。2.心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定。3.QRS波群与窦性相同。AF(2/1\4/1)目录四、治疗

要点：恢复窦性心律或变为房颤1.直流电复律（≤50J）：首选，已应用大量洋地黄者不宜，可用食管超速起搏心房2.控制心室率：在药物复律前或不能复律者都应该应用。β受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；3.药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ类。4.射频消融：适用于顽固性者。第四节房室交界区性心律失常

房室交界区性期前收缩一、病因：较常见于器质性心脏病人和洋地黄中毒者。二、心电图特点1.提前出现QRS及逆行P波，QRS波群形态正常，逆行P波可位于QRS之前（P-R间期﹤0.12s），之后（P-R间期﹥0.20s）或之中。2.多为完全性代偿间歇。二、临床意义：多无需治疗。

房室交界区逸搏与心律是作为防止心室停顿的生理性保护机制一、病因：1．迷走神经张力增高。2．窦房结自律性减低或二度以上窦房或房室传导阻滞时。3．洋地黄或奎尼丁等药物毒性反应。二、心电图特点1.较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后。2.逸搏心律：连续3次或以上交界区逸搏，频率35～60bpm；房室分离，心室率大于心房率。三、临床意义迷走神经张力增高---交界性逸搏短阵发作----一般无需治疗。器质性心脏病-----持久发作----提高窦房结功能，必要时安装心脏起搏器。

阵发性室上速大部分室上速由折返机制引起，约占90%以上，突发突停，心律规整。一、病因、发病机制通常无器质性心脏病。存在房室结双径路：α径路、β径路，当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复折返，形成心动过速。慢—快径折返：多见快---慢径折返：5-10%二、临床表现：症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原有病变的严重程度有关，引起心脑供血不足的症状。三、心电图特点1.心率150～250bpm，节律规整。2.QRS形态正常。3.P波逆行性，常埋藏于QRS中。4.突发突止：通常由一个房性期前收缩触发，下传的P-R间期显著延长，随之引起心动过速。阵发性室上性心动过速目录四、治疗1.中止发作①迷走神经刺激法；首先患者血压和心功能应良好。②腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推。腺苷疗效几乎高达100%，但不良反应发生率也高达100%：胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、心律失常（窦缓、房室传导阻滞）。如患者合并心衰、低血压、或宽QRS波心动过速，尚未明确室上性心动过速诊断时，不宜选用维拉帕米，宜用腺苷。③其他药物：胺碘酮、洋地黄、β阻滞剂、普罗帕酮等，不作为常规。④直流电复律：患者血流动力学不稳定时（出现严重心绞痛、低血压、充血性心衰表现），首选。2.预防复发首选射频消融，可以根治。

非阵发性房室交界区性心动过速一、病因1、最常见的病因为洋地黄中毒2、器质性心脏病3、正常人二、心电图特点1、逐渐开始，逐渐中止。2、心室率70～150bpm。3、QRS波群形态正常。三、临床意义主要针对病因1、无症状---无需治疗。2、洋地黄中毒引起者---立即停药：给与钾盐、利多卡因、苯妥英钠；且不宜施行电复律。3、非洋地黄中毒引起者：心率较快，病人有自觉症状---IA、IC、类药物进行治疗。预激综合征预激是一种房室传导的异常现象，心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动逆传提前激动心房的一部或全部，有预激现象者称为预激综合征（pre-excitationsyndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）综合征。据大规模人群统计，预激综合征的发生率平均为1.5%，男性居多。具有预激心电图表现者，心动过速的发生率为1.8%，并随年龄增长而增加，其中大约80%心动过速发作为房室折返性心动过速，15-30%为心房颤动，5%为心房扑动。一、病因：患者大多无器质性心脏病，亦可见于某些先天性或后天性心脏病。发病机制：三种旁道房室旁道（Kent束）。大多位于左、右两侧房室沟或间隔旁，连接心房肌和心室肌。房结旁道（James通路）。为心房与房室结下部或房室束的通道，可能为后结间束部分纤维所形成。结室、束室连接（Mahaim纤维）。为连接房室结远端或房室束或束支近端与室间隔的通路。三者中以房室旁道最常见。二、临床表现单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似。并发房扑或房颤者，心室率多在200次/min左右，除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至突然死亡。心室率极快如300次/min时，听诊心音可仅为心电图上心室率的一半，提示半数心室激动不能产生有效的机械收缩。三、心电图特点各旁路引起预激的心电图特征如下。（一）房室旁道

①PR间期（实质上是P-δ间期）缩短至0.12秒以下，大多为0.10秒。②QRS时限延长达0.11秒以上。③QRS波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激。④继发性ST-T波改变（下图）。图1：预激综合征上述心电图改变尚有分为A、B两型的。A型的预激波和QRS波群在V1导联均向上（图2）；而B型V1导联的预激波和QRS波群的主波则均向下。图2：A型预激综合征图示V1预激波和QRS波群主波向上（二）房结、房希旁道：PR间期少于0.12秒，大多在0.10秒；QRS波群正常，无预激波。这种心电图表现又称为短PR、正常QRS综合征或L、G、L（Lown-Ganong-Levine）综合征（图3）。图3：

LGL综合征（三）结室、束室连接

：PR间期正常，QRS波群增宽，有预激波。四、治疗：预激本身不需特殊治疗，并发室上性快速型心律失常时：1.药物治疗：中止心动过速（1）房室折返性室上性心动过速：首选腺苷，其次用维拉帕米。（2）预激综合征伴房颤：洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者；可使用普罗帕酮、胺碘酮等。2、电学治疗（1）同步直流电复律：预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变（如晕厥或低血压），应立即电复律。（2）射频消融第五节室性心律失常

室性期前收缩一、病因（1）正常人(2)各种心脏病（3）药物毒性反应及电解质紊乱二、临床表现症状：心、脑供血不足的表现。体征：桡动脉搏动减弱或消失；听诊时，室性期前收缩后出现较长的间歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。三、心电图特点1、提前出现QRS，宽大畸形，时限〉0.12s。2、期前无相关的P波。3、ST-T与主波方向相反。4、配对间期恒定；即两个异位搏动之间距恒定。5、代偿间歇完全。室性期前收缩图目录四、治疗1.无器质性心脏病无需治疗或用β