社区慢性病规范化管理

社区慢性病规范化管理

提纲慢性病规范化管理工作要求基本公共卫生服务规范高血压和糖尿病社区综合防治工作规范慢性病管理中的不规范2慢性病规范化管理工作要求《浙江省基本公共卫生服务规范(2013年版)》《浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)》《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行)》《中国2型糖尿病防治指南（2010版）》《中国高血压防治指南（2010版）》

高血压、糖尿病等慢病防治已成为基层卫生服务机构和疾控机构的重要工作内容之一。3具体指标工作指标通用定义(以高血压为例)发现率=高血压登记患者数/辖区常住人口数*100%管理率=高血压管理患者数/辖区估算患者数*100%估算患者数=辖区常住成年人口数*成年人高血压患病率

（备注：成年人口比例约占总人口的80%）浙江省2010年高血压患病率23.56%，糖尿病患病率5.94%规范管理率=高血压规范管理患者数/管理患者数*100%控制率=最近一次随访血压达标人数/管理患者数*100%备注：1.慢病管理中目前按通用定义执行为主

2.例外情况：慢病示范区标准中各指标分母，均为辖区估算患者数4指标要求：高血压来源高血压发现率管理率规范管理率控制率高血压工作规范(09年)登记数/人口数8管理数/登记数

90规范管理数/登记数60控制数/登记数

30基本公共卫生服务规范(13年)登记数/人口数8管理数/估算患者数30规范管理数/管理数60控制数/管理数40国家绩效考核标准(12年)——————规范管理数/登记数40规范管理中控制数/登记数60浙江省慢病工作规划——————规范管理数/管理数40

控制数/管理数60慢病示范区标准登记数/估算患者数60———规范管理数/估算患者数35

控制数/估算患者数30疾控系统市级考核指标（2014年）登记数/人口数8规范管理数/管理数60指标要求：建议各地执行指标要求时采取“就高”原则（黄色标注）示范区标准中的规范管理率=基本公共卫生服务中的“规范管理率”ד管理率”；控制率=基本公共卫生服务中的“控制率”ד管理率”5指标要求：糖尿病来源糖尿病发现率管理率规范管理率控制率糖尿病工作规范(12年)登记数/人口数2.0*/1.5管理数/估算患者数40*/30规范管理数/管理数60控制数/管理数50基本公共卫生服务规范(13年)登记数/人口数1.5管理数/估算患者数30规范管理数/管理数60控制数/管理数35国家绩效考核标准(12年)——————规范管理数/登记数40规范管理中控制数/登记数60浙江省慢病工作规划——————规范管理数/管理数40

控制数/管理数60慢病示范区标准登记数/估算患者数60———规范管理数/估算患者数30

控制数/估算患者数25疾控系统市级考核指标（2014年）登记数/人口数1.5规范管理数/管理数60糖尿病工作规范（2012年）的要求，发现率和管理率对城市、农村提出不同要求，带*的为城市指标，另一为农村指标。慢病示范区标准例外，其指标按成年人口比例为80%计算，高血压、糖尿病发现率分别需达到11.3%、2.85%（即=高血压或糖尿病患病率*80%*60%）6浙江省基本公共卫生服务规范

(2013年)——高血压vs糖尿病规范管理工作要求高血压：建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）糖尿病：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）；暂未要求分级管理，只是建议开展7主要内容高血压筛查分级随访管理随访评估分类干预健康体检8高血压筛查重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随访监测健康体检：新农合体检、企退职工体检等机会性筛查：日常诊疗等居民健康档案其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，需非同日3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压建议：建立患者筛查与登记制度，方便统计一定时间内新发现数

9常见问题1：

35岁以上首诊测压制度执行不规范1）首诊概念有误首诊：本年度第一次因不同的疾病到医疗机构来就诊（理论上1季度的首诊比例应相当较高）2）县级以上医疗机构未执行首诊测压制度或未利用首诊测压的信息尽可能请卫生行政部门协调开展(利用示范区创建等)，至少内科开展35岁以上首诊测血压制度血压值大多数为相同的正常数值，需核查是否真实测量县级以上医疗机构可利用信息化开展，定期导出疑似和患者名单上报疾控中心，反馈至基层医疗机构跟踪，按季度上报统计报表建议：基层医疗机构建议除儿科外均执行，县级以上医疗机构可先开展内科，逐步推开妇科、中医科直至全部科室。10常见问题2：

疑似高血压确诊1）疑似患者仅1次血压高就确诊（为提高发现率）疑似患者需再择日复查2次，即非同日3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压基层医疗机构建立登记制度，复查2次，确诊后建档清理高血压患者档案：长期不服药且未采取生活方式干预，却血压控制理想的患者应予以剔除或纳入高危管理观察11高血压分级随访管理高血压患者根据血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别低危层（1级管理）中危层（2级管理）高危/很高危层（3级管理）12预后危险因素（中国高血压防治指南）影响高血压患者心血管预后的重要因素

心血管危险因素

靶器官的损害伴临床疾患·高血压(1～3级)·男性＞55岁，女性＞65岁·吸烟·糖耐量受损负荷后2小时血糖≥7.8～＜11.1mmol/L和/或空腹血糖异常空腹血糖≥6.1～＜7.0mmol/L·血脂异常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dL)·早发心血管病家族史一级亲属发病年龄＜50岁·腹型肥胖腰围男性≥90cm，女性≥80cm或肥胖BMI≥28kg/m2·高同型半胱氨酸＞10μmol/L·左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons＞38mv或

Cornell＞2440mm·mms

超声心动图LVMI男≥125g/m2

女≥120g/m2·颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度＞12m/s(选择使用)·踝/臂血压指数＜0.9(选择使用)·估算的肾小球滤过率降低

eGFR＜60ml/min/1.73m2

或血清肌酐轻度升高男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)

女性107～124μmol/L

（1.2～1.4mg/dL）·微量白蛋白尿尿白蛋白30～300mg/24h

或白蛋白/肌酐比≥30mg/g(3.5mg/mmol)·脑血管病:缺血性卒中,脑出血短暂性脑缺血发作·

心脏疾病:心肌梗死史,心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭·肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损血肌酐男性＞133μmol/L(1.5mg/dL)

女性＞124μmol/L(1.4mg/dL)

蛋白尿＞300mg/24h·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)

餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)

糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%注*TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》13预后危险因素（浙江高血压规范）14

高血压患者心血管风险水平分层

血压（mmHg）其它危险因素1级高血压2级高血压3级高血压和病史SBP140~159SBP160~179SBP≥180

或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110

无低危

中危高危1~2个其它危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危

很高危

临床并发症或合并糖尿病

很高危很高危很高危

注：来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》高血压危险分层（中国高血压防治指南）1516高血压危险分层（浙江高血压规范）高血压高危人群（浙江高血压规范）正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：⑴男性＞55岁，女性＞65岁；⑵超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；⑶高血压家族史（一、二级亲属）；注：一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹；二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹；⑷吸烟（累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支）；⑸长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒≥4次）；⑹长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；⑺缺乏体力活动;⑻血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；(9)糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。作业请判定以下人群（高危人群？几级管理患者？）居民1：血压：141/90，男性，56岁，BMI：25；居民2：血压：180/100，女性，50岁；居民3：血压：116/76，男性，57岁，体力活动不足；居民4：血压：150/95，男性，64岁，腰围：89cm，吸烟；居民5：血压：142/75，伴有糖尿病；居民5：血压：145/80，女性，66岁，腰围：81cm；空腹血糖：6.2mmol/L答案：居民1-5依次为1级、3级、非高危人群、2级、3级、3级。18常见问题3旧病人服药后血压控制了如何分级？血压控制在正常范围内的患者按1级血压水平来分级根据目前血压水平、预后的危险因素、并发症/合并症情况确定管理级别常见问题4电子健康档案系统自动分级不一定正确质控时需核查一、二、三级自动分级评估是否正确如果不正确，应及时手动调整19常见问题5管理级别随意调整原则上每年调整1次（调整时间：年末或年初年报完成后），如无特殊情况，不建议根据随访血压/血糖变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等高血压/糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理20分级随访管理每年要提供至少4次面对面的随访一级管理：针对1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，健康教育和非药物干预，3个月无效后进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应。二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有（不伴有或伴有1-2个）危险因素的中危高血压患者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，健康教育和行为干预治疗；1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害的早期监测和评价。三级管理：除纳入一、二级管理以外的高危、很高危患者，至少1个月随访1次，监测病情变化，有针对性健康教育和行为干预技能指导；强调规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断。建议：随访时间间隔不一定严格操作，可适当出入；但需与电子健康档案计算规范保持统一21新发现高血压患者新发现的高血压患者，若血压水平处于1级，以健康教育和非药物干预为主，监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，如3～6个月无效再进行药物治疗（即第2-3次随访后开始进行药物治疗，不一定需要转诊）

22随访评估及分类干预高血压患者随访服务记录表随访日期及方式症状体征生活方式调查与指导用药情况转诊与回访23常见问题6：血压测量不规范体征：血压测量（尽可能当场测量）标准血压测量方法（以水银血压计使用为主）常见注意点：测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡血压测量是测左手还是右手？

首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm（两指），将听诊器探头置于肱动脉搏动处，勿塞于袖带内。应隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录，尤其血压异常时使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。血压测量完成后请将血压具体数值告诉患者，且告知是否正常。定期校准血压计建议：疾控中心加强对医疗机构人员血压测量的培训、督导与考核，首诊测压制度执行质量控制应注意血压测量与记录值24常见问题7：体重测量问题体征：体重测量1）不测量，直接由患者自报2）所有的随访记录都是同一个体重值改进建议：尽可能当场测量，尤其是体重超重或肥胖的患者清晨空腹测量体重最佳时机（横向有比较性）测量前要求被测者脱鞋、帽子和外衣，拿掉手机、钥匙等随身物品正常人群可每年测量一次体重减重患者要积极反馈体重25控制体重—体重目标值如果患者BMI≥24且愿意减重，可标注目标体重减重适宜速度：每周0.5-1千克；饮食控制与运动干预相结合；每周减重0.5公斤，则需每天亏空能量约550千卡（约6.1个食物交换份）。550千卡=61克油=153克米饭=306克肉=1222克水果=3055克蔬菜=175分钟快走=53分钟慢跑550千卡≈60克油≈3两米饭≈6两肉≈2.5斤水果≈6斤蔬菜≈3小时快走≈1小时慢跑建议饮食控制与运动干预相结合（运动和饮食1：1或1：2），举例（每周减0.5公斤）1：1：增加27分钟慢跑(280千卡)，少吃1两米饭（180千卡），少吃25克肉（45千卡），少吃5克油（45千卡）1：2：增加60分钟快走（188千卡），少吃1.5两米饭（270千卡），少吃25克肉（45千卡），少吃5克油（45千卡）目标体重，遵循自愿与循序渐进原则26体征：其他建议增加腰围或血糖的记录腰围：关注中心性肥胖，控制体重血糖：高血压是糖尿病的高危人群，一年记录一次空腹血糖值和餐后血糖值建议增加腰围或血糖的记录27生活方式调查与指导吸烟：吸烟支数饮酒：饮酒种类及饮酒量运动：运动种类、频次、时间食盐摄入主食摄入心理调整遵医行为经危险因素评估后，医生针对患者的危险因素进行健康宣教后，请患者自愿选择最愿意改变的因素进行目标的设定，循序渐进若患者不愿意改变，请重点讲述疾病与危险因素的危害28常见问题8：限酒换算问题1）需要询问饮酒的种类、频次、饮酒量，计算每日饮酒量（填写白酒几两，注意换算）2）判断每日饮酒量是否超标3）限值：每日不超过1-2个标准量（1瓶啤酒、1两白酒、黄酒2-3两、红酒4两）1份标准量约为10克酒精，约相当于清淡啤酒375ml，红酒100ml，白酒30ml）；1两40度及以上白酒=2；1两40度以下白酒=1.5；1斤葡萄酒=5；1瓶啤酒=2；1听啤酒=1；1斤黄酒=6.5举例：某患者每日饮酒量约2两38度白酒，即3个标准量，即超标，应限酒29常见问题9：运动干预问题1）未描述运动种类2）每人每次随访运动推荐量均相同3）本身工作体力活动强度大的患者,如何干预运动推荐量：每周至少3-5天，每天30分钟的中等强度的有氧运动每周2-3天进行大肌群参与的抗阻力活动（力量运动）循序渐进原则少静多动原则本身工作体力活动强度大的患者，可以暂时不进行运动干预运动安全性30力量运动图谱举例31常见问题10：摄盐情况评估盐摄入情况随意填写问题慢病管理摄盐量评估推荐方法总量估计一个月食盐的使用量，计算每人每天的摄入量（在盐袋上或容器上标注开袋日期）

举例：一家4口人，每天2口人在家吃3餐饭,2口人在家吃1餐饭，一个月吃2包盐（400克/包）

家庭人均盐摄入量=800/30*（2人日+2人日/3）=10克/日常见折算：

1克盐=8克酱油=5克味精=2克鸡精按当地水平粗略估计全省调查平均食盐摄入约农村14克，城市12克，患者自评或其他人评价口味适中即采用该数值，若偏清淡或偏咸可适当加减2克，很清淡或很咸可适当加减4克32常见问题11：心理与遵医行为的填写心理调整、遵医行为大部分填写良好心理调整应关注患者平常是否容易出现抑郁、焦虑等情绪，如果有，应填写一般或差遵医行为中应关注患者对生活干预处方的完成情况，如果未采取或部分采取，应填写一般或差33用药情况及指导详细询问患者用药情况并记录用药是否规律用药不良反应建议建议：强调规律用药的重要性，如夏天很多患者会自动停药，医生仍需建议服药，但可以适当降低剂量；医生不可以给患者停药一次随访血压不满意，建议调整药物（治疗建议），2周内随访34常见问题12：转诊及回访主要转诊原因：SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg或症状危急社区医院不能处理的；连续两次血压控制不满意转诊要求：转诊至上级医院，并2周内主动随访转诊情况（并发症）建议：血压稍偏高的患者，自我转诊率很低；首先应建立社区医院与上级医院的双向转诊绿色通道；其次，在随访记录上标注患者拒绝转诊，同时做好健康宣教工作，尽可能帮助患者控制血压35常见问题13：高血压并发症等记录少随访及分级评估中对并发症或临床伴发疾病的记录很少应更多给与关注，询问是否有相应医院就诊或住院情况利用监测系统，关注心脑血管事件的记录靶器官损害左心室肥厚动脉壁增厚或斑块估算的肾小球滤过率降低或血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿伴临床疾病脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中等心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、充血性心力衰竭等肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损等外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿等糖尿病36患者健康体检要求：患者每年应进行1次较全面的健康体检，可与随访结合体检内容：高血压患者：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测。有条件地区建议开展其他血脂等生化检测、及并发症筛查项目。建议：先结合60岁以上老人体检、企退职工体检、新农合体检进行患者的健康体检；再对未体检人群结合随访完成基本体格检查项目37浙江省基本公共卫生服务规范

(2013年)——糖尿病工作要求规范管理：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）暂未要求分级管理，只是建议开展38糖尿病随访管理内容要求及分级标准常规管理：针对血糖控制达标、无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的患者，至少3个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导。强化管理：针对血糖控制不达标、有并发症/合并症或并发症/合并症不稳定的患者，至少1个月随访1次，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价。糖尿病并发症和合并症浙江糖尿病规范40糖尿病高危人群（浙江省糖尿病规范）具备下列一项或以上危险因素者，即可判定为糖尿病高危人群：一、有糖调节受损史：糖耐量异常史（负荷后2小时血糖7.8～＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损史（空腹血糖6.1～＜7.0mmol/L）；二、超重、肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/㎡和/或男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；三、高血压患者：血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗；四、血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤35mg/dl（0.91mmol/L）和/或甘油三酯（TG）≥200mg/dl（2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；五、静坐生活方式；六、心脑血管疾病患者；七、有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属；八、有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史；九、年龄≥45周岁；十、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史；十一、体重指数≥28kg/㎡的多囊卵巢综合症患者；十二、严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者。比较：高血压高危人群（浙江高血压规范）正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：⑴男性＞55岁，女性＞65岁；⑵超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；⑶高血压家族史（一、二级亲属）；注：一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹；二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹；⑷吸烟（累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支）；⑸长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒≥4次）；⑹长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；⑺缺乏体力活动;⑻血脂异常：胆固醇≥